B超监视下宫腔镜双极汽化电切术治疗宫腔黏连42例临床分析

　　【摘要】  目的 探讨B超监视下宫腔镜双极汽化切割术的安全性和疗效。方法 回顾性分析宫腔黏连行宫腔镜双极汽化切割术的42 例患者的相关资料， 观察术中出血、术后并发症等指标。结果 手术成功率100%,手术时间10-70min,平均30.9min;出血量8-20ml.术中、术后无并发症。术后满意率94.4%. 结论 B超监视下宫腔镜双极化切割具有手术时间短、出血少、无并发症等优点，疗效满意。

　　【关键词】  宫腔镜；双极汽化电切镜；宫腔黏连

　　宫腔黏连是由子宫损伤或炎症后瘢痕所致，90%以上的宫腔黏连由刮宫引起。我院自2005年5月-2009年5月，对42例宫腔黏连患者进行B超监视下宫腔镜双极汽化切割术，疗效满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：42例患者中，无再生育要求经产妇28例，有生育要求14例。年龄最小21岁，最大43岁，平均31岁。所有患者均有各种宫腔和宫颈手术史，包括各种流产、引产、分娩后清宫术及葡萄胎清宫术。其中宫腔操作1次者22例，2次者13例，≥3次者7例，最多1例达5次。3例宫颈手术史，包括宫颈糜烂激光手术及宫颈肌瘤剔除手术。临床症状经量减少者28例，月经周期延长者11例，闭经者3例，停经或闭经时间最短56d,最长1年。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 器械和设备：美国Gynecare公司生产的直径9.5mm被动式连续灌流宫腔双极汽化电切镜，膨宫机为上海WP-ⅢB宫腔控仪，B超为GE LGa-50超声扫描仪，探头频率3.5MHz,设置切割功率60-70W,膨宫压力25-30kPa.

　　1.2.2 手术操作：术前3-4h米索前列腺醇0.4mg置入阴道后穹隆。适量充盈膀胱至B超下子宫充分显影。于手术开始前先全方位扫描，了解宫腔黏连的水平及其后方宫腔的方向和大小。扩张宫颈口至7mm,用0.9%氯化钠液作为膨宫液，控制膨宫压力在25-30kPa.插入宫腔双极电切镜后，首先观察宫腔形态，双极汽化切割黏连组织。术中B超连续监测，用充盈的膀胱和注入灌流液的子宫腔形成双项对比，密切监视双极汽化头移动位置，提示电切深度及范围，并注意观察子宫周围，监视灌流液进入盆腹腔的量的多少，以预防子宫穿孔。在超声监视下完全切除宫壁上的黏连带或松解宫腔黏连后，向宫腔注入灌流液，则形成一个四壁等厚、左右对称的宫腔，声像图显示子宫腔形态基本恢复正常。宫腔重度黏连者置T环一枚。术后6-8h下床活动，静滴抗菌素3d,给戊酸雌二醇1mg,qd口服，以促进内膜修复。3-5d出院。

　　1.2.3 术后随访：术后1、2、3、6、12、24月复查B超，监测内膜了解月经恢复情况。42例患者中，术后随访3-24个月，最长45月，平均随访18.6个月。{NextPage}

　　2 结果

　　2.1 术中情况：42例手术均一次顺利完成，成功率100%.手术时间10-70min,平均20.9min.术中出血量8-20ml,平均12.6ml术中诊断宫颈黏连4例，宫腔黏连38例。按夏恩兰等主编的《妇科内镜学分类》[1]标准进行分类：轻度黏连26例（61.9%），中度黏连12例（28.6%），重度黏连4例（9.5%）。

　　2.2 治疗效果：42例患者经B超监视下宫腔镜双极汽化切割术治疗后随访24月，恢复正常月经者35例（83.3%），经量减少者6例（14.3%），闭经1例（2.4%）；妊娠13例，妊娠率92.8%.

　　2.3 手术并发症：术中无大出血，子宫穿孔，宫颈裂伤，水中毒，肠管损伤等并发症发生。术后随访24月未发生感染、再黏连。

　　3 讨论

　　3.1 宫腔镜双极汽化切割术的优点：该电切装置通过电极产生高能量，在主动电极周围形成汽化口袋，产生组织汽化效果 [2] .这样就避免了使用单极电切所致的水中毒和意外电灼伤，甚至死亡[3]等并发症。双极汽化具有切割、凝固、止血的功能且操作方便，扩宫达6.5-7mm即可。尤其在分离颈管黏连和宫腔重度黏连时更显优势。

　　3.2 B超监视的优点：在宫腔黏连手术中，宫腔镜只能观察到宫腔黏连水平以下的宫腔情况，只有在B超监护下通过充盈的膀胱和注入宫腔的灌流液与宫腔对比，才能观察到宫腔黏连水平以上的宫腔情况，如：黏连部位、范围、单房多房积液与否，且引导手术过程，观察排除积液的程度及解除黏连的程度，减少宫腔镜视野的盲区，防止子宫穿孔，减少手术失败的可能。再者，就监视电切深度而言，B超优于腹腔镜[4],由于手术时切割环的高频电热的作用，切割后的子宫内膜受热脱水、皱缩，B超下子宫内壁由现状强回声变为3-4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时约在切割后15-40min,强回声光带逐渐消失；切割深度仅限于黏膜层时强回声光带迅速消失。术中观察强回声光带持续时间是提示切割深度的超声指征[5],当强回声光带的外缘达基层深部时，提示停止局部切割，则可有效预防子宫穿孔。

　　3.3 手术成功的关键和疗效：宫腔黏连切除术中及术后出血，有文献报道发生率为0.2%-1.0%[6].皆因宫腔黏连切除过深所致。本组无此并发症发生，一是因术中B超监视有效，二是双极汽化切割较环形电切易于掌握。子宫穿孔据文献报道其发生率为0.45%-4.00%不等[6-7], B超监视可先于临床表现，见灌流液大量进入腹腔，也有报道B超和腹腔镜监护不能完全防止子宫穿孔[8],本组无一例发生可能与正确的选择病人，严格掌握手术适应症有关。

　　【参考文献】

　　[1] 夏恩兰。宫腔镜临床应用进展[M].北京：人民卫生出版社，2005,106-107.

　　[2] 施永鹏，李莉，甘晓卫。 宫腔镜双极汽化切割术42例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003,19（4）：228.

　　[3] 李鲁宏，陈绿璇。 宫腔镜下治疗宫腔黏连35例效果观察 [J].福建医药杂志，2007,5:047.