宫颈异位妊娠超声诊断和保守治疗

摘要

异位妊娠指的是受精卵在正常子宫腔外种植着床的异常妊娠过程。宫颈异位妊娠是异位妊娠的一种罕见形式，可以定义为胚泡在子宫颈内，内孔下方着床；在所有异位妊娠病例中占比不足1%。

1978年，Raskin首次描述了异常妊娠的超声诊断学特征；因此，虚弱或无症状患者在妊娠前三个月需要做早期诊断；推荐保守治疗。

一例35岁患者，两次流产史，阴道持续出血一个半月。外部超声检查显示，患者宫颈管内存在7周左右的单活胎。患者曾经接受流产手术，行扩张和疏散处理。患者术后大量出血，输血两个单位;转诊医院，检查贫血状态。纱布拆除24小时后，行保守治疗。

一般检查显示心跳过速，BP正常，血液动力学稳定。腹部触诊：柔软，无压痛，无肿大。尿液妊娠检查阳性，血清βHCG水平增高，USG显示宫颈异质聚集。注射密都锭(1mg/Kg体重)，7天后重新检测，βhCG水平明显降低，症状改善，出血停止。

宫颈妊娠是一种罕见情况，妊娠过程中，若不能及时诊断和治疗，可能会诱发严重并发症。因此，若要保留患者生育能力，并且无明显并发症出现，必须进行早期诊断和治疗。

简介

异位妊娠指受精卵在子宫腔外部位种植发育着床的异常妊娠过程。宫颈异位妊娠是一种罕见的异位妊娠形式(1%)——胚泡在OS内部下方，子宫颈内着床。异位妊娠死亡率降低是由于:

1、高风险病例早期识别。

2、经阴道超声检查，血清βHCG以及腹腔镜手术。

3、1978年，Raskin首次描述了异常妊娠的超声诊断学特征，因此，妊娠早期诊断后可以采取保守治疗手段。

病例报告

患者，35岁，女性。6年前子宫下段剖腹产手术恢复不佳，流产两次(两次均是妊娠第一个月自发性流产，分别发生于2和3年前，均没有吸入和疏散)。

症状：持续无痛性阴道出血1个半月，最近三天出血量增多。妊娠两月外超声检查显示，宫颈管单活胎妊娠7周，内部OS闭合，子宫腔无异物。

手术史：患者在之前的医院曾接受扩张和疏散手术。术后严重出血，阴道内包扎，输血两个单位，转诊医院原位包扎。无避孕史。既往病史不明显。一般检查显示，脉率120次/min，血压100/60mmhg，苍白++，血液动力学稳定。腹部触诊柔软，无压痛，无肿大。局部检查显示阴道出血，但是出血量在正常范围内。尿液妊娠检查阳性，血红蛋白-7.7 gms/dl，AB阳性，血清βHCG水平529 mIU/ml。即时USG检查显示子宫颈异质聚集。

入院当日，给予注射氨甲喋呤50mg/ms。24小时后(出血，但是出血量在正常范围内)，拆除阴道包扎。输入2单位PRBC，复检显示，血红蛋白 -9.93 gm/dl，治疗第4和7天，检测出血清βHCG水平(降低水平>15%)。患者状况良好，出院(脉率-90次/min，血压-110/70 mmhg，阴道出血-斑点)，建议患者一周后复诊，但是其并没有来院复诊。

讨论

宫颈异位妊娠的发病率是1/9000。本例中，唯一的诱因是既往子宫疤痕。患者首次主诉通常是无痛性阴道出血。检查结果可能显示外宫颈口开放，伴肉质肿块突出。

1983年，Rubin创建了宫颈异位妊娠的诊断标准。具体如下：

柔软，子宫颈扩张≥宫底。

闭经后子宫出血，无绞痛。

胚胎产物完全局限于，并附着于宫颈内口。

宫颈内口完全闭合，外口部分开放。

宫颈妊娠超声诊断标准

宫腔内无回声或仅存在假孕囊。

子宫内膜蜕膜转型伴强回声结构。

弥漫性子宫壁结构。

子宫呈沙漏状。

宫颈管激增。

孕囊位于宫颈口内。

胎盘组织位于宫颈管内。

内口闭合。

超声检查显示，宫颈管内妊娠，子宫腔内无异物。多普勒超声检查能够辅助区分宫颈妊娠和子宫内妊娠。组织学检查证实，宫颈基质内存在绒毛。宫颈妊娠最有效的治疗方案尚不明确。但是对于80-90%早期宫颈妊娠患者，肌内注射单或多剂量甲氨蝶呤是有效的。

当患者表现出以下特征时，医疗管控更行之有效：

血液动力学稳定。

治疗前βhcg水平<3000mIU/ml。

无心脏活动。

本例中，给予患者单剂量甲氨蝶呤治疗。当出现心脏活动时，可给予羊膜内氯化钾和氨甲喋呤治疗。手术扩张和疏散是保守治疗手段，术后主要并发症是出血发病率高--可以通过以下术前措施降低，如经阴道子宫动脉宫颈分支结扎，宫颈环扎术，子宫动脉栓塞术，宫颈管内加压注射，植入部位球囊导管填塞。

此外，可以行宫颈，双侧髂内动脉或双侧子宫动脉结扎术。子宫切除术需在无其他治疗选择的情况下进行。家庭完整或子宫出现病理性疾病的患者需要行子宫切除术。

结论

宫颈妊娠是一种罕见的疾病;妊娠期间，如果未能早期诊断和治疗，可能会诱发并发症的出现，如危及生命的出血症状，鉴别性诊断宫颈癌，宫颈或脱垂下粘膜肌瘤，滋养细胞肿瘤，前置胎盘，以及低置胎盘。作为一线治疗方案，医疗管理能够因保留子宫而获益。