不同手术方式治疗子宫瘢痕妊娠的效果评价

子宫瘢痕妊娠（CSP）属于异位妊娠的一种，约占其总量的6.1%，发生率已超过宫颈妊娠，因为剖宫产患者的持续增多，其发生率仍有上升趋势。子宫瘢痕处的胚泡不断发育，逐步深入肌层，而瘢痕愈合抗压强度较差，严重者可穿透肌层导致子宫破裂、大出血而危及生命。因此及早诊断、正确处理有助于提高生活质量，保留生育功能。本研究比较了不同手术方式治疗CSP的效果，以指导手术治疗CSP的实施，现报道如下。

对象与方法

对象

回顾性分析2010年6月—2015年1月陕西中医药大学第二附属医院收治的CSP行手术治疗患者45例，根据手术方式不同分为清宫组（8例）、官腔镜组（13例）、腹腔镜组（14例）和经阴手术组（10例）。

方法

诊断标准  ①剖宫产史；②停经史，血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性；③盆腔彩色多普勒超声提示CSP，超声诊断依据Vial等提出的标准：子宫前壁与膀胱之间可见孕囊，子宫体腔内无胚胎组织，在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层，切口妊娠血流灌注丰富，用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。若仍未能确诊者，可行磁共振成像或内镜检查确诊。

治疗方法  清宫组在彩色多普勒超声引导下行清宫术；宫腔镜组行子宫动脉栓塞+宫腔镜下病灶切除术；腹腔镜组行腹腔镜下病灶切除术；经阴手术组经阴道行病灶切除术。

观察指标  记录术前患者停经时间、血β-HCG水平，彩色多普勒超声测量孕囊直径大小及种植部位距离浆膜面厚度，记录血β-HCG恢复正常的时间、住院时间及手术时间、出血量。

疗效判定  治愈：β-HCG值正常，孕囊消失，症状、体征消失；有效：β-HCG值正常，孕囊直径明显缩小（＜l cm），症状、体征不明显；无效：β-HCG值不降反而持续上升，可见原始心管搏动，症状加重，出血增多。总有效率（%）=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

统计学分析  采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验；计数资料组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

4组一般情况比较  4组患者的年龄、孕产次数、本次妊娠距上次剖宫产时间及停经时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

4组术前检查结果  4组患者彩色多普勒超声检查均显示在切口处可见孕囊和胚芽，为中、低回声混合性结构。腹腔镜组孕囊直径、血β-HCG水平均高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。清宫组种植部位距离浆膜面厚度明显大于其他3组，血13-HCG水平明显低于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

4组手术情况  清宫组中有2例因出血量大，中转开腹治疗，出血量约500 ml。宫腔镜组1例行开腹治疗，出血量200 ml。腹腔镜组手术顺利。经阴手术组有1例前腹壁粘连，遂先在腹腔镜下解除粘连后继续行阴道手术。

4组疗效比较  4组患者出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中清宫组最多，腹腔镜组最少，而宫腔镜组和经阴手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；4组患者手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中清宫组用时最短，宫腔镜组和腹腔镜组用时最长，而宫腔镜组和腹腔镜组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；4组患者住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中清宫组最短，宫腔镜组最长，而腹腔镜组和经阴手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；清宫组血β-HCG下降最慢，与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。清宫组、宫腔镜组、腹腔镜组、经阴手术组总有效率分别为75.0%（6/8）、92.3%（12/13）、100.0%（14/14）、90.0%（9/10），4组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

受精卵种植在剖宫产术后子宫瘢痕处而形成CSP，其外周包围着子宫肌层和纤维组织，是一种罕见的异位妊娠，易与先兆流产及其他类型异位妊娠相混淆。目前病因尚不明确，可能因为手术损伤子宫内膜导致切口愈合不良，进而在瘢痕部位形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵通过微小裂隙着床所致，因蜕膜形成不良，不利于孕卵发育，常以不规则阴道出血为其早期唯一表现，而在病理上可见子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生。

CSP主要表现为停经后少量阴道流血，无腹痛或伴下腹隐痛，因其表现无特异性，凡有剖宫产史出现停经，伴或不伴阴道流血，均应引起警惕，及时行超声检查明确诊断。超声检查是目前首选的辅助检查方法，能早期诊断，给临床诊治提供一定的客观依据，除超声检查外，还有内镜检查和影像学检查，但诊断该病的金标准是病理组织检查结果显示子宫瘢痕处绒毛或胚胎组织。因为该病早期无特殊临床表现，应与多种不同形式流产进行鉴别。CSP异常凶险，一旦明确诊断后需立即终止妊娠，以杀死胚胎，排出妊娠囊，保留生育功能。由于缺乏特异性症状常导致漏诊误诊，若诊治不及时，严重者可出现子宫破裂和大出血，直接危及生命，不得不切除子宫。

保守治疗、手术治疗及介入治疗为治疗该病的3种主要方式，其中手术包括清宫术、动脉结扎+局部病灶切除+子宫修补、子宫动脉栓塞术、经阴道CSP病灶切除术、子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤灌注+超声监护下清宫术等，目前治疗方法尚不统一，必须综合患者病情及需求、医疗条件等做出最恰当的选择。清宫术被列为CSP的禁忌证，即使病情轻微，孕卵着床部位的肌层也非常薄弱，清宫不当可造成子宫穿孑L、大出血，需开腹手术治疗，甚至切除子宫，严重危害患者身心健康，因此不主张将清宫作为首选的治疗方案。但于晓兰等认为对于生命体征平稳，无子宫破裂风险及腹痛的内生型CSP患者，子宫肌层厚度≥5 mm，彩色多普勒超声提示无或仅见少量血流信号，血清HCG＜20 000 U/L，在征得患者同意，做好输血和急诊开腹手术准备后，可在超声监视下行清官治疗。超声引导清宫术下对妊娠囊≤7周的CSP患者是安全的。Weilin和Li对21例CSP患者行超声监测下清宫术，均取得成功，2l例患者均为内生型，停经时间均在10周以内，剖宫产瘢痕处的肌层厚度＞3 mm。本研究中8例选用超声监测下清宫治疗，6例成功，总有效率75.0%，说明在充分准备、准确评估的前提下，肌层厚度＞3 mm、HCG水平较低及孕囊较小的选择患者行清宫术是相对安全的，同时由于其手术及住院时间短，在一定程度上减轻了患者的经济负担，适合在基层医院展开，值得注意的是手术虽然在彩色多普勒超声严密监视下进行，但仍旧存在较大的出血风险，血β-HCG恢复至正常时间较慢，与其他各组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

宫腔镜手术治疗CSP在去除妊娠囊组织的同时，可减少对结构的破坏，合理性及优势主要体现在：①宫腔镜通过电极分离并切除胚胎组织，局部组织损伤、大出血、宫腔粘连及穿孑L的风险降低；②官腔镜可在直视及放大下进行“点对点”电凝止血；③直视操作，可完全切除病变组织及凝血块，有效性提高；④可同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室，预防术后月经淋漓不尽，降低复发率。宫腔镜手术损伤小而安全，可在保持子宫肌层组织结构完整性的同时切除病变组织，但是宫腔镜手术不能修补剖宫产瘢痕处缺损，如操作不当易导致子宫穿孔，临床上常联合子宫动脉栓塞等技术治疗CSP。子宫动脉栓塞术是经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，可阻断子宫动脉血流，减少血管生成，导致滋养层变性坏死从而达到治疗CSP的目的，既可紧急止血，又可预防出血，为后续系列治疗提供条件。栓塞后应短期（1周内）宫腔镜下病灶清除，由于清除了绒毛组织，较单纯药物治疗病程短，恢复快。本研究发现，其出血量明显少于清宫组，但多数基层医院缺乏介入设备，难以普遍开展。本组中1例因在术中出现子宫破裂，遂改为经腹病灶切除术，其余病例因彩色多普勒超声提示妊娠组织周围血流信号丰富，孕囊较大，为减少出血，遂先予以凝胶海绵行双侧动脉栓塞术，24 h内再行宫腔镜病灶切除术，手术顺利，出血量小。值得注意的是，宫腔镜具有一定的诊断及治疗价值，应注意结合临床进行诊断，降低漏诊率；由熟练操作宫腔镜的医师实施手术，可减少并发症的发生；实施宫腔镜手术之前，应充分评估孕囊大小、周围血流、组织浸润深度以及子宫浆肌层的连续性与厚度等，同时还要参考HCG水平，全面评估患者生命体征，针对不同特点采取针对化的联合治疗方案。

妊娠囊及其附着处的瘢痕组织可在腹腔镜下完全切除，同时可重建并恢复子宫下段正常解剖，术前测定孕囊的大小、子宫肌壁浸润的深度、血流分布等指标，检测血β-HCG水平以及监测生命体征等，有助于选择手术时机。腹腔镜手术治疗CSP的特色主要体现在：①充分暴露手术视野；②保护膀胱，避免损伤；③在配合局部杀胚药物注射的情况下，可彻底破坏孕囊；④可恢复正常解剖结构，降低复发率及防止子宫破裂。腹腔镜治疗CSP具有出血少、恢复快、安全有效等特点，在治疗的同时，可恢复解剖结构，实现功能重建，疗效优于开腹手术。本组14例病例均手术顺利，无一例开腹治疗，术中出血量明显低于其他各组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明患者选择及手术时机选择的重要性，适应于腹腔镜手术的CSP包括：①Ⅱ型CSP；②Ⅰ型CSP并子宫下段瘢痕部位缺损＞80%者；③妊娠组织浸润至深肌层，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰；④孕囊直径较大，血流不丰富。经腹子宫病灶切除术创伤较大，腹腔镜下子宫病灶切除术损伤小、时间短、恢复快，但费用高，同时在基层医院尚不能熟练掌握，因此受到部分限制。

药物治疗和介入治疗等临床效果皆没有手术治疗确切，手术治疗在清除妊娠囊的同时，还可修复缺损，防止复发。经腹CSP病灶切除术是广泛应用于CSP的治疗，但创伤较大，且会留下伤口，也可能损伤子宫周围组织，迁延难愈，经阴道CSP病灶切除术是从阴道进入到官腔内，创口极为有限，对于患者机体的损伤较小。Li等对49例CSP患者行经阴道剖宫产瘢痕处妊娠病灶切

除术及子宫修补术，其手术成功率为97.95%，是治疗CSP相对安全有效的方法。但是，如果剖宫产瘢痕处与膀胱等周围组织粘连致密，则无法行阴式手术，需转为腹腔镜或开腹手术。本研究中经阴道病灶切除术中1例因与腹部相连，转而先行腹腔镜下分离术，再行病灶切除术，虽手术时间延长，但预后良好。

综上所述，各种手术治疗适应证不同，虽然总体疗效差异不大，但是在手术时间、术中出血量、住院时间、血β-HCG恢复正常时间方面存在明显差异，其中彩色多普勒超声监视下清宫术适合孕早期、孕囊小的患者，虽然其手术及住院时间短，费用低，但存在大出血风险，仍需做好输血及开腹准备；子宫动脉栓塞+宫腔镜下病灶切除术、腹腔镜病灶切除术及经阴病灶切除术，疗效相当，而子宫动脉栓塞+宫腔镜下病灶切除术适合血流丰富的患者，腹腔镜病灶切除术出血量最小而费用高，经阴道病灶切除术费用较低，但对于有粘连的病例不宜。因此，临床上需针对具体情况作出不同的手术选择。