完全性宫腔粘连宫腔镜手术次数

    宫腔粘连是19世纪末被认识的一种现象，最早可追溯至1894年H. Fritsch首次对它的描述。Joseph G. Asherman对宫腔粘连进行了深入的研究，他对宫腔粘连的定义：创伤所致的宫内粘连或宫颈内口上方的狭窄。

    宫腔粘连通常是由于子宫粘膜的损伤所致。导致宫腔粘连的原因多种多样，通常为妊娠以后的粘连和非妊娠以后的宫腔内粘连。妊娠后粘连的原因主要是：流产后刮宫或未刮宫、产后刮宫、流产后或产后子宫内膜炎、产后出血所致的子宫局部缺血、子宫动脉栓塞等。非妊娠以后的宫腔内粘连包括宫腔镜手术后的粘连（如纤维瘤切除、子宫内膜息肉切除、子宫内隔膜切除、增生的子宫内膜切除等）以及生殖器结核感染后宫腔粘连。

    宫腔粘连的发生率呈上升趋势。文献报道1894-1982年共88年期间共治疗宫腔粘连1250例，而1982-2008年共26年期间文献报道共治疗宫腔粘连2500例。迅速增加的发生率无疑与诊断性宫腔镜和三维超声的应用相关，宫腔镜是诊断宫腔粘连的最好工具。

    一些宫腔粘连非常复杂和严重，可导致闭经、复发性流产、不孕、胎盘前置或植入等。治疗这些复杂的宫腔粘连需要多次的宫腔镜手术治疗，宫腔镜手术治疗的次数到底以多少次为宜，对生殖的影响如何？法国的一些专家对此进行了回顾性研究。文献发表于Fertility and Sterility 2012年10月。

    研究目的;探究Asherman综合症分别经历2次以上宫腔镜手术后的宫腔解剖改变和生育结局。

    研究设计：回顾性病例研究。

    病例选择：2004年1月-2010年8月，在同一所大学的两家附属医院行258次宫腔镜手术治疗宫腔内粘连，选择宫腔镜治疗次数＞2次的患者。这些患者初始均具有严重的Asherman综合症导致闭经，根据ESHRE分期在IV期及以上，根据AFS分期为III期。23例患者符合上述纳入标准。

    干预：3次或更多次的宫腔镜手术。

    主要观察指标：生育率。

    结果：
    23例患者共进行了83次宫腔镜手术治疗，平均每患者3.6次。其中4例患者因严重宫腔粘连在术中出现穿孔，因穿孔发生在手术快结束时，每例患者还是完成了治疗。23例患者中一例患者在最后一次宫腔镜手术后失访。

    开始治疗宫腔粘连时患者平均年龄34（24-41）岁，最后完成宫腔镜下宫腔粘连分离的年龄为35.7（29-42）岁，治疗平均时间为20.8?12月。所有患者最初均具有严重宫腔粘连导致完全性闭经。

    宫腔粘连的病因中流产后和产后刮宫占52%（12例）。所有患者均为不孕患者。23例患者中21例（91.3%）为继发不孕，2例（8.7%）为原发不孕。有些患者合并有其他不孕原因：2例男方少弱精症，1例患子宫纤维瘤，1例T形子宫，2例盆腔内异，1例多囊卵巢综合症。
  23例患者行2次宫腔镜手术治疗后，14例（60.8%）患者仍有闭经，8例（34.7%）患者月经过少，只有1例（4.3%）患者有正常月经。

  23例患者中12例患者宫腔镜治疗3次，9例宫腔镜治疗4次，2例宫腔镜治疗5次。治疗结束时宫腔镜评估13例（59%）患者子宫粘膜正常，9例（41%）患者子宫粘膜萎缩。≥80%的患者没有宫腔粘连或仅存一点点粘连。17例患者获正常月经周期（77.3%），2例（9.2%）月经过少，3例（13.7%）仍闭经。

    22例患者治疗后平均随访25.4月（3-27月）。所有患者治疗后希望妊娠。总的妊娠率为40.9%，其中有9例妊娠和6个足月儿出生（占27.2%），除一例外，其余均为自然妊娠（占88.9%），3例发生自然流产。

    4例宫腔镜手术时子宫穿孔患者1例妊娠。8例流产后宫腔粘连患者治疗结束后3例妊娠。4例产后宫腔粘连患者宫腔镜手术后均获妊娠。治疗后距妊娠的平均时间为10.5?4.7月。治疗结束时子宫粘膜正常患者的妊娠率为50%，而子宫粘膜萎缩患者的妊娠率仅20%。宫腔镜治疗3次患者妊娠率45.5%（11例中占5例），宫腔镜治疗4次患者妊娠率37.5%（8例中占3例），宫腔镜治疗5次患者妊娠率50%（2例中占1例），三组妊娠率无显著差异（P=1）。≤35岁患者妊娠率50%（12例中6例），＞35岁患者妊娠率30%（10例中3例），但差异无显著性（P=.66）。这可能与该研究中病例数较少有关。一般来讲，年龄是决定妊娠预后的一个重要因素。

    结论：
    宫腔镜目前已成为诊断和治疗宫腔粘连的最佳选择，但是，许多宫腔粘连很复杂。恢复正常的子宫解剖和最佳功能需要多次的宫腔镜手术。宫腔镜治疗Asherman综合症的次数不应受到限制。Asherman综合症患者，尤其是那些年龄≤35岁的年轻患者，在宫腔形态完全恢复正常以前无论行几次宫腔镜治疗均是合理的。宫腔镜手术最好在超声引导下进行以减少子宫穿孔的风险。