经阴道超声与宫腔镜检查在诊断绝经后服用他莫昔芬妇女子宫内膜病变的比较

【摘要】目的 本研究比较了经阴道超声（transvaginal ultrasonography, TVS）与宫腔镜检查（hysteroscopy, H/S）在诊断绝经后服用TAM妇女子宫内膜病变的价值，以探讨与其相关的监测方法。方法 我们随诊了46名绝经后因乳腺癌服用TAM（20毫克／日）超过6个月的妇女。所有患者均施行了TVS、H/S以及内膜组织病理学检查。TVS以子宫内膜厚度≥5mm为阳性判断标准。结果 TVS检查结果阳性21例（45.7％）中经H/S及病理诊断证实内膜息肉14例，单纯增殖型内膜2例，萎缩型内膜5例；TVS检查结果阴性25例（54.3％）中内膜息肉8例，单纯增殖型内膜3例，萎缩型内膜14例。TVS检查的特异性为70.8％，敏感性为63.6％，阳性预测值为66.7％，阴性预测值为68.0％。而H/S分别为100.0％，96.0％，95.7％，95.7％。息肉病人的TVS结果与非息肉病人比较差异有显著性（P＝0.019）。结论 由于TAM对绝经后的子宫内膜具有雌激素样作用，能够引起内膜基质水肿，产生类似增生内膜的超声影像，导致TVS的检查结果与H/S下所见以及内膜病理不相符。服用TAM的绝经后乳腺癌患者，单纯以TVS作为其内膜病变的筛选方法具有一定诊断价值，但存在较高的假阳性率且特异性较差。在确诊子宫内膜息肉方面H/S具有特殊优势。

　　绝经后乳腺癌患者服用他莫昔芬(tamoxifen, TAM)为子宫内膜癌的高危因素［1］，应加强对这些病人子宫内膜的监测，但理想的子宫内膜病变筛选模式尚存在争议。长期以来经阴道超声（transvaginal ultrasonography, TVS）作为一种随诊绝经后与TAM相关内膜病变的无创检查方法被广泛采纳，随着宫腔镜被应用于临床，对此开始有不同意见。本研究通过对绝经后服用TAM的妇女进行TVS和宫腔镜检查（hysteroscopy, H/S），探讨两者在诊断子宫内膜病变方面的价值。

资料与方法

一、研究对象
　　我们从2001年1月至2004年6月随诊了46例绝经后因乳腺癌服用他莫昔芬的妇女，所有妇女均每日服用TAM20mg超过6个月。病人年龄为(56.8±9.1)年，服用TAM的时间为(28.7±16.4)个月。46例病人全部在门诊行TVS及H/S,并且均定点取内膜做组织病理学检查。以停经超过1年为判断绝经的标准。如果H/S提示为子宫内膜息肉(endometrial polyps, EMP)则住院行宫腔镜下内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp, TCRP），并经病理最后确诊。

二、TVS检查方法
　　TVS使用GE-Rtfino黑白超声检查仪，阴道探头频率6.5MHz，在矢状面测量子宫内膜厚度的最大值，将子宫内膜厚度≥5mm作为判定TVS的阳性标准。

三、手术方法
　　诊断性宫腔镜采用Olympus直径4.5mm的宫腔检查镜和直径3.1mm的纤维软性宫腔镜，手术采用Olympus直径9mm的循环灌流电切镜。{NextPage}

四、统计学方法
　　采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，数据采用均数±标准差表示，两组资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结   果

一、TVS与内膜组织病理学结果
　　TVS检查结果阳性21例（45.7％）：经H/S及病理诊断证实EMP14例，单纯增殖型内膜2例，萎缩型内膜5例； TVS检查结果阴性25例（54.3％）：其中EMP8例，单纯增殖型内膜3例，萎缩型内膜14例。对H/S发现的22例（47.8％）EMP病人均采取了TCRP，并且经术后病理证实21例为单纯息肉，1例为腺肌瘤样息肉。46例患者均未发现内膜不典型增生和内膜癌。（附表1）

三、TVS和H/S内膜息肉的诊断指数
在诊断EMP方面，TVS检查的特异性为70.8％，敏感性为63.6％，阳性预测值为66.7％，阴性预测值为68.0％；H/S分别为100.0％，96.0％，95.7％，95.7％。（附表2）

四、息肉与非息肉病人的TVS结果比较
22例（47.8％）息肉病人中TVS阳性14例，阴性8例；24例非息肉病人中TVS阳性7例，阴性17例。息肉病人与非息肉病人比较，x2＝5.497，差异有显著性（P＝0.019）。




{NextPage}讨  论

一、TVS诊断TAM治疗后子宫内膜病变的价值
　　由于绝经后因乳腺癌服用TAM的患者逐渐增多，有关子宫内膜的监测方法应引起重视。一些学者将TVS作为绝经后服用TAM无症状妇女的常规筛查方法，但TAM所引起的内膜特异性改变导致了TVS检查结果出现较高的假阳性率。绝经后妇女服用TAM后，能够使在宫腔镜下呈萎缩改变的内膜产生类似增生内膜的超声影像，所以经阴道超声波的检查结果与宫腔镜下所见以及内膜病理可能不相符，导致这一结果的原因是TAM对子宫内膜具有雌激素样作用，能够引起子宫内膜基质水肿，而内膜基质水肿则使TVS难以区分子宫内膜和子宫肌层。Bese［2］报道，绝经后妇女服用TAM后子宫内膜增厚，TVS测得的子宫内膜厚度平均为（8.6±6.6）mm，而对照组的内膜厚度为（4.8±3.1）mm。Mourits［3］亦提出由于与TAM相关的内膜病理特点：增生的内膜基质和萎缩的上皮导致了绝经妇女服用TAM后数种子宫内膜病理类型（息肉，萎缩型内膜，增生型内膜）产生相似的超声影像（瑞士奶酪），并且指出单纯TVS不能作为与TAM相关内膜病变的理想筛选方法。本研究中，在诊断EMP方面，TVS检查的阳性预测值仅为66.7％，较高的假阳性率增加了对内膜不必要的手术干扰。值得引起注意的是Gerber［4］曾发现1例与TAM相关的内膜癌，TVS内膜厚度仅3mm，所以单纯TVS还可能漏诊部分病例。

二、H/S诊断子宫内膜病变准确率高。
　　Giorda［5］观察了310例绝经后服用TAM的妇女，宫腔镜及病理诊断EMP的发病率为44.8％，与本研究结果（47.8％）非常接近，而TVS对EMP漏诊率可达38.9％，该作者提出在诊断子宫内膜增生和EMP方面H/S明显优于TVS。本研究中EMP组病人TVS内膜增厚的发生率明显高于非EMP组，与Cohen［6］等的结果相一致。但由于TVS缺乏特异性，仍然需要进一步行H/S以明确诊断。Giorda［5］提出H/S在筛选病人是否需要做内膜活检时是更好的选择，因H/S诊断TAM相关内膜病变的特异性为98％，而TVS的特异性仅为27％。Liedman【7】 等比较TVS与H/S下直接活检对于TAM相关内膜病变的诊断准确性，结果TVS所见内膜增厚中45.7％为假阳性，经H/S和组织学诊断证明是萎缩内膜，可见几乎50％的TVS误导。当TVS提示子宫内膜增厚时单纯行诊断性刮宫是不够的，因为TVS不能鉴别是内膜还是肌层的改变，故应做宫腔镜和直接活组织检查。H/S在诊断子宫内膜病变方面具有特别优势，它直观、准确，并可在直视下取活组织检查，提高了诊断准确率。Garuti［8］等对176名绝经后服用TAM的妇女因TVS提示子宫内膜增厚而分别给予H/S下定点组织活检及盲刮，并将所得子宫内膜的组织病理学诊断与H/S镜下所见进行对比，结果盲刮组漏诊全部5例EMP及37例囊性萎缩病例中的33例，但未漏诊子宫内膜增生和内膜癌。H/S下定点组织活检诊断内膜病变的敏感性及阴性预测值可达到100％，而且其特异性(80.0% vs 68.9%)及阳性预测值(68.9% vs 43.7%)亦明显优于盲刮。由此可以认为对于绝经后服用TAM的妇女，盲刮在除外子宫内膜增生及内膜癌方面是安全的，但在全面评估与TAM相关内膜病变的发病率方面，H/S下定点组织活检具有更好的顺从性。H/S为侵袭性检查方法，并且可能因宫颈狭窄、出血、子宫穿孔等致失败，细鞘宫腔镜能够为大多数绝经后妇女接受。本组病人均成功施行了H/S。虽然H/S下子宫内膜组织活检诊断准确性高，但因H/S有创伤且费用较昂贵，所以能否作为绝经后服用TAM妇女的常规随诊方法还存在争议。

三、TVS可作为TAM治疗后行H/S前的筛选方法。
　　Dal［9］发现TAM相关EMP与散发EMP具有相同的染色体基因重排，即12q15或6q21改变后产生的高迁徙率蛋白HMGIC或HMGIY，而这些蛋白与良性肿瘤恒定相关，并由此认为TAM相关EMP与散发EMP相比，并无明显的恶性变倾向，对近年来TAM为外源性子宫内膜致癌物这一理论提出了质疑。本组患者平均服用TAM的时间为（28.7±16.4）月，服用TAM的时间最长为5年。对H/S发现的22例EMP均采取TCRP，术后病理21例为单纯息肉，1例为腺肌瘤样息肉，至今尚未发现息肉恶变的病例。通过比较息肉与非息肉病人的TVS结果，发现TVS对TAM相关性内膜息肉具有重要诊断价值，可作为H/S前的筛选方法。但单纯TVS可能漏诊部分病例，故仍需结合临床表现。阴道不规则出血是内膜癌的早期症状，比TVS发现异常可能更重要。Fung ［10］等作者报道与TAM相关内膜癌和内膜息肉恶变的病人均曾出现异常子宫出血。结合本研究，我们认为绝经期妇女服用TAM后若TVS检查发现异常，或者发生异常子宫出血时需进一步行宫腔镜检查及活检以提高诊断准确性。
通过本研究，我们认为单纯TVS作为绝经后因乳腺癌服用TAM妇女子宫内膜病变的筛选方法，具有一定的诊断价值，但存在较高的假阳性率且特异性较差。在诊断子宫内膜息肉方面H/S具有特殊优势。

参 考 文 献
1 Cohen I, Bernheim J, Azaria R, et al. Malignant endometrial polyps in postmenopausal breast cancer tamoxifen-treated patients. Gynecol Oncol, 1999, 75: 136～41.
2 Mourits MJ, Van der Zee AG, Willemse PH, et al. Discrepancy between ultrasonography and hysteroscopy and histology of endometrium in postmenopausal breast cancer patients using tamoxifen. Gynecol Oncol, 1999, 73(1): 21~26.
3 Bese T, Kosebay D, emirkiran F, et al. Ultrasonographic appearance of endometium in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen. Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol. 1996, 67(2): 157~62.
4 Gerber B, Krause A, Muller H, et al. Effects of adjuvant tamoxifen on the endometrium in postmenopausal women with breast cancer: a prospective long-term study using transvaginal ultrasound. Journal of Clinical Oncology. 2000, 20(18): 3464~70.
5 Giorda G, Crivellari D, Veronesi A, et al. Comparison of ultrasonography, hysteroscopy, and biopsy in the diagnosis of endometrial lesions in postmenopausal tamoxifen-treated patients. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81: 975~80.
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10 Fung MF, Reid A, Faught W, et al. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for endometrial abnormalities in women with breast cancer receiving tamoxifen. Gynecol Oncol, 2003, 91: 154~59.