宫腔镜的现状和未来

　　宫腔镜发展史：国外:130 年前发明宫腔镜,70 年代用于检查,80 年代用于治疗.中国:60 年代引进宫腔镜技术,80 年代用于计划生育,90 年代用于妇科临床。

　　宫腔镜检查的适应症：异常子宫出血；粘膜下子宫肌瘤，壁间内突子宫肌瘤，息肉；IUD 及宫内异物定位，试取；诊断异常HSG、B 超、MRI、CT 所见；宫腔粘连；不孕、不育；早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌；筛查宫腔镜手术的适应症及特殊药物引起的内膜改变。

　　宫腔镜检查麻醉及镇痛：消炎痛栓、宫颈旁神经阻滞、宫颈管粘膜表面麻醉、子宫内膜喷淋麻醉、米索前列醇、卡孕栓等

　　宫腔镜检查的禁忌症：绝对禁忌症 ----无；相对禁忌症：盆腔感染，多量子宫出血，希望继续妊娠者，近期子宫穿孔，心肺肝肾急性衰竭期，宫腔过度狭小或宫颈过硬，严重内科疾患， 生殖道活动性结核，血液病无后续治疗措施，浸润性宫颈癌

　　纤维宫腔镜优点：纤细----创伤小，无需麻醉和扩宫；前端可弯曲----适合前倾、后屈子宫；插入部带刻度----代替探针；纤维宫腔镜缺点：消毒及操作不便----导光束与镜体连体；易损坏----置入管纤细；不易掌握方向----宫腔过大；

　　纤维宫腔镜最适人群：未自然分娩，子宫、宫颈畸形，围绝经期和绝经后，硬性镜检查的失败率是纤维宫腔镜的两倍

　　宫腔镜下治疗: 粘连松解术,纵膈剪开术,异物取出术,疏通输卵管, 输卵管粘堵术,注药治疗输卵管妊娠,取绒毛, 剪除内膜息肉, 子宫纵隔剪开术

　　宫腔电切术的演变过程：1987 年DeCherney 用于久治不愈或难以控制的出血又不愿切除子宫者及患有严重内科病，不能耐受子宫切除的妇女；1989 年Magos 将此术扩大到自愿接受手术的月经过多的患者，并可同时切除子宫<8 周、直径<3cm 的粘膜下肌瘤；1990 年Shr 用于绝育， Garry 使月经正常化；1991年Magos 提出指征扩展到子宫<12 周、宫腔<14cm，粘膜下肌瘤的大小和位置不
限

　　宫腔电切术的适应症：无生育要求（指内膜切除术）,药物治疗无效的AUB，排除恶性疾患,子宫8-9w 妊娠大小，宫腔10-12cm,粘膜下肌瘤,壁间肌瘤6cm；

　　宫腔电切术的禁忌症：宫颈瘢痕，不能扩张,子宫曲度过大,生殖道急性感染,急性心、肝、肾功能衰竭?无良好心理承受力术前预处理：内膜薄化，增加可视性,降低灌流液的吸收,降低术中出血量,子宫缩小，缩短手术时间；

　　术前药物预处理:口服避孕药,孕酮类，Danazol，Nemestran，GnRH-a, 米非司酮；机械性子宫内膜预处理{NextPage}

　　手术时机：增殖期最为理想；已作内膜预处理者,非经期可；如有不可控制的出血，可急诊手术

　　麻醉：局部麻醉；静脉复合麻醉；硬膜外麻醉；全身麻醉术中监护：常规监护：症状和体征，心率和血压，体温；特殊监护：心电图和心功能监测，血红蛋白和红细胞压积，血清钾和钠，血浆渗透压

　　术中监护方法：B 超声监护：防止漏切、防止子宫穿孔、发现子宫穿孔、诊断子宫腺肌病；腹腔镜监护：防止子宫穿孔、发现子宫穿孔、缝合子宫穿孔、处理并存的盆腔病变

手术类型

宫颈子宫内膜切除术(TCRE)
经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)
经宫颈子宫内膜息肉切除术(TCRP)
经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)
经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)
经宫颈子宫异物取出术(TCRF)
经宫颈子宫瘢痕切开术(TCUI)
经宫颈子宫肌层活检术(TCRB)
经宫颈宫颈病变切除术(TCRC-)

　子宫内膜电切术
　　滚球电凝：气化电极法切除子宫内膜和(或)肌瘤：手术过程明显缩短，避免了大量的肌瘤碎屑，术中出血和膨宫液吸收显著减少，减少了宫腔镜电切术的危险性

　　子宫内膜切除术的术后经过：一过性发热，阴道排液，月经改善满意率：无月经、点滴状出血、月经量明显减少、正常月经

　　一期子宫内膜切除术：传统内膜切除术一般需经过三个步骤：宫腔镜检查及子宫内膜病理、药物预处理、子宫内膜切除，将1、2 步骤简化，<40 岁、有月经周期.子宫正常或稍大、6~10 个月内有子宫内膜病理可行一期子宫内膜切除术

　　TCRE 术后评估：70~90％满意，40~60％术后无月经，30~50％月经减少，10~15％为正常月经量，5~12％失败率，80％免于进一步的手术，91％避免了子宫切除

　　TCRE 与子宫腺肌病：宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理；子宫壁活检诊断子宫腺肌病,切除子宫肌壁2cm 长，3~5mm 深的肌条，组织病理学检查，66％诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度；子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关：<2.5mm(浅表肌腺病)，TCRE 效果好；>2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至
还需子宫切除。{NextPage}

　　TCRE 术后药物治疗：术后可继续HRT；术后可继续三苯氧胺治疗有关内膜癌：EA 病人有内膜癌倾向吗？EA 妨碍隐匿癌阴道出血的预报吗？EA 病人绝经后能用HRT 吗？只用雌激素？伍用孕激素？

　　可供替代治疗的其他选择：冷冻治疗；热水囊治疗；双极气化系统；循环热盐水；子宫内膜热球剥除术；微波

　　宫腔镜子宫肌瘤切除术Transcervical resection of myoma,TCRM

　　TCRM 的优点：不开腹，术后恢复时间短，可门诊手术；子宫无切口，减少了C/S 率；手术效果完全等同于开腹手术

　　子宫肌瘤分类：荷兰Haarlem 国际宫腔镜培训中心的肌瘤分类，根据肌瘤与
宫腔的关系

　　TCRM 适应证：有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤；内突壁间肌瘤；壁间肌瘤直径≤6cm

　　TCRM 禁忌证：同TCRE 术，无症状的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜宫腔镜或腹腔镜手术

　　TCRM 术前评估：D&C：可同时取内膜病检，假阴性率高；HSG：小肌瘤常被遗漏，大息肉或气泡可被混淆，但能诊断腺肌瘤；B 超：可发现>2cm 的粘膜下肌瘤，不宜为肌瘤定位；

　　宫腔镜检查：不了解肌瘤在宫壁内侵袭的深度及大小；

　　宫腔镜B 超联合检查：弥补上述单项检查的不足

　　TCRM 预处理：肌瘤>3cm，应考虑术前予激素抑制剂

　　注射GnRHa ：2~3 个月，肌瘤缩小30~35％

　　服达那唑：600~800mg/d ，4~12 周

　　服内美通：2.5mg，每周两次，4~12 周

　　米非司酮：25mg/d，3 个月，肌瘤缩小27~58％
　　TCRM 相关问题：
　　肉瘤变可能性0.5％，切除组织必须病检
　　同时切除子宫内膜-----NO
　　腺肌瘤的切除程度-----与宫腔相平
　　大肌瘤的切除：GnRHa 预处理后尽量切除，若剩余术后继续
　　应用GnRH-a 8 周，一旦肌瘤进入宫腔后，再次切除{NextPage}

　　TCRM 远期预后

　　TCRA、 TCRS、TCUI 特点：有症状者施术；腹腔镜监护；术后放IUD；人工周期2个月；二探术
TCRA：宫腔镜剪刀分离法；宫腔电切镜切除法；激光光纤切除法
TCRA 远期效果：365 例微型剪或活检钳分离粘连1~4 次， 83.76％月经正常或接近正常；186 例有生育要求，停止避孕后随访12 个月，156 例（83.87％）宫内妊娠、11 例早期流产、145 例足月分娩，其中3 例胎盘残留，1 例胎盘植入TCRS 远期效果：术后早产率下降；过期流产减少；足月分娩率提高；镜法和剪刀法，效果相同；高超的技术和预防感染是成功的关键

　　子宫内膜息肉（TCRP)：息肉是局灶性内膜增生而致，同时切内膜？切除基底层可预防其持续存在及复发

　　宫、腹腔镜联合手术：诊断生殖道畸形；监视宫腔镜手术，预防和处理合并症的发生；一次麻醉同时诊治宫腔和腹腔疾病严重内科并发症和术后药物治疗。