无气腹腹腔镜的发展和在妇产科的临床应用

　　妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创妇科诊治技术。妇科腹腔镜的兴起与发展，使传统熟妇科诊瞬与治疗发生了前所未有的深刻变化，为新世纪妇产科技术的发展带来了光明前景。气腹腹腔镜足最早应用于临床的腹腔镜技术，在无气腹腹腔镜问世之前，独领风骚20年。近几年无气腹腹腔镜迅速发展，其作用及优点逐渐被人们所认识。

　　1 妇科无气腹腹腔镜的发展历史

　　腹腔镜手术得以实施，首先是因为有CO2形成的气腹，膨胀盆腹腔，充分暴露盆腔器宫，形成了操作空间。CO2气腹的形成须使用Veress针盲目穿刺，有误伤血管和肠管的可能。CO2气体能够通过腹膜吸收，大量吸收会造成代谢及血流动力学的改变，致使一些老年人、心脏功能失代偿和肥胖患者成为禁忌。于是在20世纪90年代初期有了各种代替CO2气腹的腹壁提拉装置的研制和试用，辅助气腹暴露腹腔，完成低压气腹的妇科腹腔镜手术，兴起了无气腹腹腔镜技术。腹壁悬吊无气腹腹腔镜(gasless laparoscopic surgery using the abdominal wall lifting，AWL)的方法首先由日本研发，现已用于多种外科领域。1993年日本东京医科大学井坂惠一首次将该腹腔镜技术应用子妇科，并首创了腹壁皮下单点悬吊式腹腔镜技术。此法根据腹壁的解剖特点选择脐下正中腹白线处作为直径1.2 mm钢针穿入的部位，此处血管少、损伤小、操作简单，而且能在腹腔内产生良好得手术视野。1994年，澳大利亚Hill等应用3种机械装置的无气腹腹腔镜行多种妇科手术。1995年，德翻开发了由电动液压驱动的枧械臂和多种型号腹壁提拉器(Laparolift)组成的无气腹装置。由于其功能完善，有力地推动了无气腹腹腔镜的迅速发展。无气腹腹腔镜形成了腹壁全层悬吊法、腹壁全层悬吊加腹壁皮下悬吊法或腹壁皮下多点悬吊法三种不同的方式。1996年，法国D"Ercole等回顾分析妇科无气腹腹腔镜手零49例，成功率90％，可以同时做腹腔镜和阴式手术，认为对有选择的病例，无气腹腹腔镜是常规腹腔镜的替代方法。1997年，我国首都医科大学附属安贞医院李斌应用克氏针悬吊腹壁行无气腹腹腔镜手术取得成功。2005年，日本Akira等报道应用腹腔内扇形腹壁提拉器行无气腹腹腔镜手术500例，所有病例均可适当暴露盆腹腔，扇形提拉器和机械杆均不影响操作，无与无气腹相关的并发症，认为腹腔内扇形提拉器适合做无气腹腹腔镜妇科手术。

　　2 无气腹腹腔镜在妇产科疾病诊治中的应用

　　无气腹腹腔镜在妇科临床应用的手术范围广泛，可行不孕症检查、盆腔粘连松解术、输卵管结扎和卵巢囊肿剥除等附件手术、膀胱颈腹膜外悬吊术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术、次全及全子宫切除术、广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结摘除术等。另外，可能扩大切口的手术、标本难以取出的手术、中转开腹几率高的手术和妇科恶性肿瘤正规化疗后的二次探查术等，均值得在临床推广无气腹手术方式。妇科无气腹腹腔镜手术大多数可在硬膜外麻醉下施行。Kruschinski等报道局域性麻醉行10例诊断术，17例卵巢肿瘤，14例子宫肌瘤，22例子宫切除，无改全身麻醉者，无并发症。

　　2.1 子宫肌瘤剔除术

　　最有价值的无气腹手术是子宫肌瘤剁除手术。无气腹腹腔镜避免了气腹腹腔镜CO2的副反应，可用常规手术器械，非常有利于创口的缝合，惟一的缺点是缺乏气腹腹腔镜的气腹对小血管的压迫作用。Damiani等连续用无气腹腹腔镜切除巨大肌瘤(≥10 cm)24例，其优势肌瘤10-20 cm，全部成功，说明无气腹腹腔镜适合做大的或多发的肌瘤。Sesti等随机对比无气腹腹腔镜和微型腹腔镜剔除子宫肌瘤100例，结果微型腹腔镜组的平均住院时间长于无气腹组[(98.4±1.4)h比(52.8±1.6)h]，无气腹腹腔镜手术时间短[(79.5±25.1)min比(103.5±24.9)min]，术中出血少[(154.2±1.2)ml比(188.6±1.3)ml]，差异均有照着性，无术中并发症和中转开腹者，两种术式均可用于肌瘤剔除，但无气腹腹腔镜的术中情况及近期术后经过均优于微型腹腔镜术。{NextPage}

　　2.2 妊娠期手术

　　据估计，超声检查妊娠中、后期卵巢囊肿的发生率为4.1％，但孕期很少用腹腔镜手术，开腹手术仍是标准方法，尤其在妊娠早期。因CO2气腹可使腹腔内压力升高，妊娠期CO2气腹腹腔镜乎术有流、早产的危险，虽有术后成功妊娠的报道，但仍以无CO2气腹为安全。2005年，意大利Melgrati首次报道中期妊娠急腹痛，腰椎麻醉下无气腹腹腔镜剔除肌瘤的成功经验，术后妊娠继续。Barwijuk等报道1例用无气腹腹腔镜为孕14周妇女切除了扭转的卵巢囊肿。Phupong等报道1例孕14周行无气腹腹腔镜卵巢囊肿切除手术，无并发症，妊娠足月，母子预后良好。

　　2.3 附件手术

　　无气腹腹腔镜可取得与气腹腹腔镜相同的效果。Barwijuk等回顾分析比较气腹腹腔镜和无气腹腹腔镜治疗良性卵巢囊肿各24例。两组手术时间、往院时间、出血量、术后24h疼痛和并发症均无显着性差异。Takeda等回顾分析39例无气腹腹腔镜辅助切除大附件囊肿，囊肿内容物1044-9454 g，术中出血lO-570ml，手术时间26-107min，无并发症。病理诊断6例恶性。为解决无气腹腹腔镜手术野受限问题，Murakami等设计了充填直肠子宫陷凹的设备metreurynter，将该设备放入直肠子宫陷凹，充满生理盐水，附件就会向上升。本法分别用于不孕症、卵巢囊肿和异位妊娠3例患者，使用后3例的肠管均离开了直肠子宫陷凹，第1例在无张力下完成输卵管通畅试验，另外2例的附件病变均在可视范围内，不需要用卵圆钳牵引以防止滑落。均无并发症。假此法不能用于直肠子宫陷凹封闭者。

　　2.4 全子宫切除术

　　Kruschinski等报道403例无气腹腹腔镜用双极剪切除全子宫的经验。其手术时间、并发症、术中出血、术后疼痛、住院时间、术后阴道分泌物和恢复时间比其他各种方式的气腹腹腔镜子宫切除为好，且费用低廉，易于学习和掌握，常规应用可减少传统子宫切除术。

　　2.5 根治性全子宫切除及盆腔淋巴结摘除术

　　Bojahr等为1例宫颈癌Ib;患者先行阴式子宫广泛切除，然后用无气腹腹腔镜摘除盆腔淋巴结45个。估计出血 259 ml，手术时间330 min。认为无气腹腹腔镜结合了气腹腹腔镜图像放大，血管、淋巴管清晰，视野好和无气腹腹腔镜能使用常规器械，可与无气腹腹腔镜器械快速转换而不怕漏气两者的优点。对有选择的病例，可取得与并腹手术相同的效果。

　　2.6 Bureh术

　　Flax回顾无气腹腹腔镜做Burch术47例，先用球囊分离出腹膜外闻隙，然后机械提拉腹璧，应用常规开腹器械施术。结果3例(6％)中转开腹，肥胖和有手术史者均完成了手术。随访2-15个月，90％成功。可见无气腹腹腔镜Burch术中转开腹少，比气腹腹腔镜手术时间短，肥胖和既往手术史非手术禁忌。{NextPage}

　　3 无气腹腹腔镜手术操作

　　3.1 术前处理

　　与相应的开腹手术相同。因无气腹腹腔镜手术时。无气腹压迫肠管的作用，与气腹法相比，易因肠胀气而对手术视野产生一定的影响。因此，做好术前肠道准备十分重要。

　　3.2 腹腔镜孔的建立

　　切口部位选择在脐上缘、下缘或侧缘均可，长约1.5-2.0 cm。用四把有齿血管钳山下左右，用2-0可吸收线或7号丝线做左右两个半荷包缝合，缝线不打结，用血管钳固定，提起血管钳，将11 mm塑料套管套在悬吊式腹腔镜专用的圆头穿刺棒上，一起经脐部切口旋入腹腔内，然后取出圆头穿刺棒，将塑料套管留在切口内，将两条半荷包缝合线拉紧，固定塑料套管。也可以先悬吊，再建立切口，放置保护套。腹腔镜光学视管由此孔放入。

　　3.3 腹壁皮下单点悬吊术

　　3.3.1 悬吊钢针的刺入及固定 不锈钢穿刺针直径1.2 mm，钢针刺入皮下的长短要根据患者脐耻之间的距离及悬吊的位置确定。在耻骨联合上4 cm左右处沿腹白线向脐下方的方向裁入钢针，钢针经皮下于脐下2 cm处穿出。也可根据手术需要在脐耻间上1/3处平行横行穿刺。

　　3.3.2 钢针抓手的悬吊 悬幕棒固定在患者腰部的左侧，其横杆横跨过腹白线，然后将钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆的挂钩上，将腹壁悬吊起，通过卷链器调节腹壁吊起的高度。

　　3.4 操作孔的建立

　　在腹腔镜指示下于髂前上棘与脐孔连线的中外1/3处无血管区切开皮肤1.5-2 cm。将塑料套管套在穿刺针套管外，在腹腔镜监视下刺入腹腔内，拔出穿刺针芯，将塑料套管与穿刺针套管一并旋拧腹腔内，拔出穿刺针套管，将塑料套管留在腹壁孔内，腹腔操作孔完成。也可在切开腹壁1.5-2.0 cm的小切口内直接放入皮肤保护套。

　　3.5无气腹腹腔镜的基木操作

　　①钳夹：许多开腹手术器械均可应用，两把器械可同时在同一操作孔中操作，纱布可进入腹腔清理创面、压迫止血。②缝合：可通过套管或取出套管进行缝合。③打结：方法较多，可使用推结器打结，通过操作切口将示指伸入腹腔内打结，或用常规持针器在腹腔内打结。④腹腔外手术操作：将腹腔内较游离的脏器或病变经过操作口取至腹腔外进行手术操作，此时可取下操作孔的塑料套管，放下悬吊器，必要时扩大操作孔。

{NextPage}　　4 无气腹腹腔镜手术的优势和问题

　　无气腹腹腔镜最主要的优点是通过机械悬吊腹壁，为腹腔内手术提供空间，此空间无需持续气体提供和维持。因此，无需担心人工气腹操作中的漏气问题，避免了建立气腹时盲目穿刺的潜在危险和术中CO2吸收、腹腔内气腹压力等所致的并发症，术后患者无两肋及肩胛部刺痛感，也使无法耐受气腹的孕妇、严重心肺功能异常及老年患者可以进行腹腔镜手术。无气腹腹腔镜可以使用传统开腹手术的器械，减少了对腹腔镜专用器械的依赖，缝合和打结均沿用传统技术，手术器械可自由出入有保护套的腹壁切口，快速地进行腹腔内吸引、冲洗，保证良好的手术视野。总之，无气腹腹腔镜综合了气腹腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补，使手术操作容易、简便，尤其适用于初学者，仅对有一定开腹手术经验的医生进行简单指导，即可开展手术。对于麻醉的安全性来说，气腹形成3 min后气道内压力及呼气末CO2明显升高，气道内压力升高是气胸发生的诱因，呼气末CO2明显升高则可引起心律不齐。无气腹腹腔镜手术操作时两者几乎均无变化。此外，无气腹腹腔镜手术不用或较少使用一次性器械，废弃气腹机，故投入费用降低，也有利于手术普及。无气腹腹腔镜术时腹腔周边暴露欠佳，对需要充分暴露的大手术，操作难度加大，故使用有一定的局限性。

　　5 无气腹腹腔镜的基础研究

　　国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对病人心肺功能、腹内脏器血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于无气腹腹腔镜，气腹腹腔镜在手术时间较长及气腹压力过高时，可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤滞、气体栓塞，由腹腔向胸腔的压迫有时还可引起心肺功能障碍。对于老年人，尤其是有心肺血管疾患的病人，可导致严重的危害，也会增加手术与麻醉的风险，甚至因此而成为手术禁忌证。鉴于腹腔镜切除癌症时CO2可能引起癌细胞腹壁种植。1997年，澳大利亚Watson医生用老鼠研究比较CO2气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜手术穿刺口肿瘤细胞种植情况。结果提示用无气腹可能减少穿刺口肿瘤细胞种植的危险。1998年，荷兰Bouvy等研究CO2气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜和开腹手术腹膜肿瘤生长和腹壁肿瘤种植的情况，表明气腹腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较开腹手术少，无气腹腹腔镜手术的腹膜肿瘤生长较气腹腹腔镜手术少。说明CO2的吹入促进了腹膜肿瘤细胞种植。这些基础研究表明气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散。为解决无气腹腹腔镜手术野受限问题，2008年，芬兰Koivusalo等研究CO2气腹对麻醉的影响。由于CO2气腹的CO2会被吸收和增加腹腔内压力，CO2气腹腹腔镜有可能影响术中的循环和通气功能。虽然对健康人无明显影响，但可使有麻醉高危因素的患者(美国麻醉学会ASA III、IV级和明显的心、肺、肾或肝脏病)恶化。作者将20例ASA III、IV级患者分为CO2气腹腹腔镜组(10例)和无气腹腹腔镜组(10例)行胆囊切除术，比较两组自麻醉开始至术后2日定期检测的围手术期血流动力学，腹腔内脏器的灌注和血清生化值变化。结果CO2气腹腹腔镜组和无气腹腹腔镜组的手术时间分别为(49.9±10.6)min和(50.6±17.2)min(P>0.05)。注气后30 min CO2气腹腹腔镜组的平均中心静脉压高于无气腹腹腔镜组[(12.3±4.8)mm Hg比(7.9±3.7)mm Hg，P>0.05]，手术终了胃黏膜pH值低于无气腹腹腔镜组(7.29±0.07比7.35±0.04，P>0.05)。其他血流动力学参数，包括血氧饱和度、灌注量和血清生化均无显着性差异。认为对有麻醉高危因素的腹腔镜胆囊切除病人，CO2气腹并无明显有害作用，无论有无CO2气腹，为了麻醉安全，腹腔镜胆囊切除的术前预处理和积极的术中监护是最重要的。

　　目前，无气腹腹腔镜手术已由最初的日本、美国、澳大利亚、法国等逐步普及到意大利、德国、中国、印度、朝鲜、加拿大、英国、芬兰、荷兰、泰国等国家和我国香港、台湾地区。除了无气腹腹腔镜外科手术范围不断拓宽外，有关的基础研究也不断深入，具有强势的发展趋向。