宫腹腔镜在女性不孕中的临床评价

　　随着宫腔镜、腹腔镜技术的普及，宫、腹腔镜对女性不孕的诊断治疗已经成为一种常规的方法。其可以迅速对不孕的盆腔因素做出明确诊断，并能够同时进行合理治疗，缩短了不孕的诊治时间,取得了满意结果。本资料通过宫、腹腔镜检查及手术，探讨子宫输卵管碘油造影与宫、腹腔镜诊治对不孕妇女的临床价值。现就本院2008 年2 月～2008年9月收治的本院及外院已行子宫输卵管碘油造影的女性不孕患者194 例行宫腔镜、腹腔镜诊治进行总结。

资料与方法

一、 一般资料

　　患者年龄23～46岁，平均30. 9 岁；不孕年限1～15 年，平均5. 6 年；最多妊娠次数11次；原发不孕47例，占24.23％，继发不孕147例，占75.77％；继发不孕组有人工流产或药物流产史81例，自然流产史27例，分娩史39例，宫外孕史11例。7例因输卵管妊娠行一侧输卵管切除术，故共有381 条输卵管。

二、输卵管通畅度分类及判断标准[1]

[1 ]通畅: 注液7～10ml 即刻见输卵管伞部有染液漏出,输卵管无局部膨大[2]部分通畅: 注液有轻度阻力, 输卵管先膨大、屈曲, 再见伞部有染液滴出[3 ]完全阻塞:若输卵管无充盈迹象为角部阻塞；输卵管只充盈一段为峡部阻塞；壶腹部胀大，伞端粘连则为伞部阻塞[4 ]输卵管积水：输卵管远端扩张呈长形囊状，染液积聚于输卵管内，伞部无染液溢出，由输卵管周围疏松膜样粘连至输卵管与周围组织粘连成团或盆腔封闭。

三、设备与器械

　　采用日本Olympus公司生产的电视宫腔镜及电视腹腔镜

四、宫、腹腔镜检查及手术方法　入院前均常规做宫腔镜检查观察子宫腔内形态。如有宫腔内病变则腹腔镜检查同时行宫腔镜手术如子宫中隔电切术、子宫内膜息肉电切术、宫腔粘连电切术、子宫黏膜下肌瘤电切术等。腹腔镜检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔情况。将亚甲蓝稀释，行双侧输卵管通液，如有角部不通则行宫腔镜下插管通液术,动态观察输卵管通液情况。如存在病变,根据具体情况采取相应的治疗，如：盆腔粘连行钝性分离或双极电凝分离, 尽量恢复子宫、双输卵管、卵巢形态及脏器正常解剖位置；输卵管积水、伞端闭锁者行输卵管造口或成形术，尽量减少对输卵管造口端及伞端的电凝, 减少器械刺激及损伤输卵管，以免人为造成新的粘连及狭窄；子宫内膜异位症行电灼异位结节;卵巢囊肿剥除;多囊卵巢综合征行卵巢打孔（每侧4-8个孔）[2]等。术后常规于盆腔内放置医用生物蛋白胶以防术后粘连。

五、统计学方法　所有统计过程由 SPSS10.0统计软件在计算机上完成。采用χ2 检验。

结果

一、HSG与宫腔镜检查结果比较

　　194例行HSG检查提示子宫异常65例,宫腔镜检查提示异常85例, HSG检查与宫腔镜检查相符52例,两种方法在诊断子宫异常方面符合率61.17％。有显著性差异( p ＜0.05)，见表1。


二、  HSG与腹腔镜检查结果比较

　　碘油造影结果提示:135条输卵管通畅或部分通畅，余246条输卵管均存在不同部位的阻塞。腹腔镜下诊断为输卵管通畅或部分通畅190支。HSG与腹腔镜结果相符的274 条, 两种方法在诊断输卵管通畅方面符合率71.91％ (274/381)，不符率为28.09 ％(107/381) 。两者在诊断输卵管通畅方面有显著性差异( p ＜0.05) 见表2，表3

       三、腹腔镜检查的盆腔情况

　　HSG检查诊断78例盆腔粘连，其余病变无法判断。腹腔镜检查有180例找到盆腔疾病的原因。检查结果以盆腔炎为本组资料的第一病因，子宫内膜异位症为第二病因。其次分别是子宫肌瘤，多囊卵巢综合征，盆腔结核，卵巢肿瘤等。两种方法在诊断盆腔疾病方面符合率43.33％ (78/180)，两者在诊断盆腔疾病方面有显著性差异( p ＜0.05) ，见表4。

讨论

　　宫、腹腔镜是一种直接检查盆腔内生殖器的方法 ,可直观评估盆腔内的不孕因素 ,并在诊断的同时进行治疗。随着妇科内镜的问世及其技术的广泛应用 ,在不孕症的诊治中 ,应用宫、腹腔镜联合检查显得极有效和准确[3]。

一、宫腔镜是诊断宫腔内病变的金标准：

本组 HSG发现宫腔内占位14 例 ，宫腔镜发现宫腔内占位 29例 ,其中 10 例为体积相对较大的息肉和粘膜下肌瘤,另有 19 例宫腔镜发现单发或多发息肉，另外HSG提示宫腔粘连 18 例 ,宫腔镜为 23 例。这主要由于息肉、肌瘤等占位病灶和宫腔粘连在HSG上只显示为单发或多发充盈缺损或部分宫腔封闭 ,这些 X线征象均不具特征性[4]。对此宫腔镜能很好的区别。宫腔镜检查不孕症患者的目的主要是评价导致不孕症的子宫、宫颈因素。在诊断子宫、宫颈因素方面 ,宫腔镜较 HSG有明显优势 , 宫腔镜可以直接检视宫颈和宫腔内病变 ,定位取材，更直观、准确、可靠，能减少漏诊 ,提高了诊断准确率，被誉为现代诊断宫腔内病变的金标准[5]。

二、腹腔镜是判断输卵管通畅性及诊断盆腔病变最准确的方法：

1.本组共检查了381支输卵管，其中HSG有81支诊为不通畅而腹腔镜检查为通畅。可能由于碘油或操作刺激引起输卵管痉挛造成梗阻不通假象 ,另外当宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管开口 ,也易形成HSG显示的宫角闭塞假象。而腹腔镜检查是在麻醉下进行 ,镜下通水可直视美蓝液通过输卵管形态变化的全过程 ,常可纠正HSG的假阳性结果。是当今输卵管通畅性判断最准确的方法[6-8]。本组有26支输卵管HSG示输卵管通畅而腹腔镜检查发现不通畅,主要是本组行腹腔镜检查一般都在HSG 3个月后进行,可能因造影时碘油进入输卵管及盆腔而造成粘连所致。另有角部不通而行宫腔镜下插管通液术通畅64支，伞端阻塞及输卵管积水行输卵管造口术通畅101支，。治疗前阻塞191支，治疗后阻塞26支。输卵管复通率86.38 ％。

2.腹腔镜不仅能了解输卵管通畅情况,更能准确了解盆腔情况，发现不孕病因如盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症、子宫浆膜下肌瘤、卵巢囊肿、盆腔结核等，并可以切除病灶、分离粘连、恢复解剖位置等 ,进行相应的治疗。本组 194例患者中 , 除盆腔炎外 , 子宫内膜异位症是引起不孕的第二位原因。子宫内膜异位症的轻型病例很难在常规妇科检查中做出诊断 , 极易漏诊 , 腹腔镜能直接观察早期病变 ,术中用大量生理盐水冲洗盆腔 , 可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等 , 有助于生育。已成为公认的子宫内膜异位症手术的最佳方法[9，10]。

3.宫腹腔镜联合手术的优势：宫腹腔镜联合手术可同时治疗宫腔、输卵管及盆腔内病变,不仅诊断精确 ,能够一期完成两个手术,而且腹腔镜协助宫腔镜手术，可增加宫腔镜的安全性和可靠性[11]。减少患者痛苦 ,缩短治疗时间 ,减轻患者负担。

4. HSG的临床应用不可替代：有作者认为[12] HSG在临床上已被广泛应用并有很多可取之处, 如无需麻醉，速度快，花费较少，不需住院，技术操作较易于掌握，可以显示输卵管内部结构和判定梗阻部位，同时也有潜在的治疗作用。HSG的治疗作用一方面是有“ 通液” 的效果, 另一方面动物实验发现油性的造影介质可以防止盆腔巨噬细胞对精子的吞噬作用  。在诊断盆腔情况时， HSG只能根据输卵管伞端阻塞、输卵管积水或造影剂弥散欠佳考虑盆腔粘连，而盆腔粘连、子宫输卵管以外的盆腔病变基本不能通过HSG显示出来，故限制了其诊断的准确率[13]。本文提示 ,由于HSG诊断输卵管通畅度及盆腔情况不如腹腔镜诊断正确性高 ,故对于该类患者 ,如在做HSG后 3～6 个月仍不能受孕 ,应及时行宫、腹腔镜检查以明确诊断 ,必要时同时予以治疗。

　　总之, HSG能发现子宫异常，了解输卵管管腔内的结构及盆腔疾病的部分信息，其操作简便，安全，无创，有时还可起通畅输卵管的作用，因而在临床应用上有着不可替代的作用。宫腔镜能够诊断、治疗宫腔内的良性病变 ,腹腔镜能诊断并处理盆腔内的许多疾患，宫、腹腔镜联合检查和治疗不仅可明确不孕症的确切原因及部位,而且可根据病因于检查的同时进行适当的治疗，减少了诊治时间和费用[14] ,同时及早发现器质性病变避免病变加重 ,使受孕机会更多。宫腹腔镜在不孕症的诊断及治疗方面具有其它技术不可比拟的效果,具有很高的临床应用价值。

　　笔者认为如经过HSG检查有宫内病变或输卵管阻塞，需尽早行宫腹腔镜手术确诊并治疗；如未显示明显异常，正常性生活半年仍未妊娠，需行宫腹腔镜进一步检查；如经济许可，直接进行宫腹腔镜检查，更有利于术后尽快妊娠。