腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LISH)具有患者创伤小、出血少、恢复快等优点,在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性,防止宫颈残端癌的发生。目前国内开展水平参差不齐,而且有许多比较明显的缺点,术中难以把握尺度,术后并发症较多。本研究进一步改进了手术的一些关键步骤,以求手术更简捷可靠,提高手术质量。
1 资料与方法
1. 1研究对象 2007年7月~2008年10月我院为230例患者成功地施行了改良的LISH手术。患者平均年龄49岁,均已婚已育,有下腹手术史者54例,占23. 48%。疾病种类:子宫肌瘤112例,占48. 70%;子宫腺肌瘤39例,占16. 96%;子宫内膜异位症30例,占13. 04%;围绝经期功能性子宫出血25例,占10. 87%;子宫肥大症10例,占4. 35%;其他妇科疾病14例,占6. 09%。妇科检查:子宫正常大小25例,占10. 87%;子宫增大≤8孕周31例,占13. 48%; 8~12孕周79例,占34. 35%; >12孕周95例,占41. 30%。
1. 2 手术方法
1. 2. 1麻醉方法 患者均采用全身静脉复合麻醉。
1. 2. 2Trocar穿刺位置 腹腔镜置入位置是选择脐轮上缘作皮肤小弧形切口,长10mm,插入气腹针,注入二氧化碳气体至腹内压达12~14mmHg,脐部切口置入10mm套管及腹腔镜。子宫较大者可选用李-黄点进行穿刺置入腹腔镜。将左右麦氏点作为第2、3穿刺点,分别置入5mm、10mm套管,插入手术器械。必要时可在两侧腹壁再穿刺1~2个Trocar,以便于术者及助手操作。
1. 2. 3 手术操作 双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管根部,分别剪断。如行附件切除术,则同法切断骨盆漏斗韧带,无需镜下缝扎。剪开膀胱反折腹膜并下推膀胱:沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱反折腹膜,钳夹并行钝性下推膀胱至宫颈下方,电凝活动性出血。电凝、套扎子宫动、静脉:用剪刀小心分离子宫旁疏松结缔组织,暴露子宫动、静脉,双极钳电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁,不必切断子宫动脉和静脉,也可以将子宫动脉和(或)子宫静脉在输尿管上方分离后用1号丝线单独结扎,此处解剖清晰,不易损伤或误扎输尿管。用0~1号薇乔线体外打结形成套圈从子宫底套入套扎1次,但是不能收得太紧,以免给后续操作带来困难。电切子宫颈管、绞碎子宫体:
取出举宫器,将宫腔电切镜置入宫腔,在水模式下(5%葡萄糖液作为介质)自宫颈解剖学内口处向下开始电切,采用顺时针纵向切割宫颈移行带、颈管黏膜及黏膜下层、部分肌层,剩余肌层厚度依照情况5~10mm,注意不要穿透浆膜层,切下组织由阴道取出。同时再次拉紧套扎线圈,并在镜下打结、剪除多余的线头。于左侧麦氏点穿刺孔转换成15mm套管鞘置入15mm子宫剜切器,分次将子宫体及瘤体绞碎后取出体外,剩余宫颈大约20mm。子宫颈残端的处理:经套扎后的宫颈残端自然闭合,无需缝合。腹腔内宫颈残端再用环形线套扎加强两次,残端宫颈腹腔内段用钩剪在距离套扎线5~10mm处剪除多余宫颈组织,形成“蘑菇头”样宫颈残端。也可以0号薇乔线褥式缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端。冲洗盆腔,留置甲硝唑液250m,l放置腹腔引流管,用1号丝线缝合腹壁穿刺孔。
1. 3 观察指标 手术时间从置入Trocar开始至取出;术中出血量采取容积法,吸引器内液体体积减去冲洗液体积为术中出血量。{NextPage}
2 结 果
2. 1 手术结果 手术平均时间110min,平均出血量100±10ml。无大出血或副损伤;术后6h患者下床活动及进饮食;术后1. 2±0. 5天肛门排气;术后3天平均体温37. 7℃;手术后处理同开腹手术,应用抗菌素3~5天,术后平均住院6. 5天。随访1个月,所有病例宫颈外鞘愈合良好,宫颈表面光滑且外好。
2. 2 随访 从出院开始,术后1月主管医生随访1次,术后2月电话随访1次。除发现5例术后15天左右阴道出血较多外(需宫腔镜下止血),未发现其他术后并发症。术后1月B超检查盆腔及双侧泌尿系统均正常,腹部切口痊愈。
3 讨 论
临床实践表明,该术式有患者创伤小,恢复快,住院时间短等优点,兼有全子宫切除和次全子宫切除之优点,既可防止子宫颈残端癌发生,又能保持盆底,阴道完整性和保留部分正常的宫颈组织,同时对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴及保持盆底张力起到相当大的作用,保留了宫颈周围重要的感觉神经,对性生活有重要作用[1]。随着人们生活质量的提高和人均寿命延长,保留宫颈组织就显得更为重要
因此,宫-腹腔镜筋膜内子宫切除是一种较理想的术式。但是必须重视筋膜内子宫切除术中、术后特有并发症的发生和处理。该手术用于体积较大的子宫肌瘤,单独结扎子宫动脉有效地预防手术中大出血,增加了腹腔镜手术的安全性,减少了中转开腹的病例数。该术式与传统手术相比有术后肠管
排气早、下床早、出血少等优点,同时维持了盆底正常结构,完全彻底且较标准地切除了宫颈鳞柱状上皮细胞交界和移行带周围的宫颈组织,防止了宫颈残端癌的发生[2]。宫颈管电切能较好的顺应宫颈的曲度和形状,尤其对宫颈有病变的病例,如宫颈肌瘤、宫颈畸形、宫颈肥大、宫颈纳氏囊肿、宫颈裂伤、宫颈子宫内膜异位症等病变[3];同时电切宫颈组织后,宫颈变得较薄且软,有利于拉紧、牢固宫颈套扎线,对于防止手术后残端宫颈出血有积极的预防作用。明显地扩大了腹腔镜手术的适应证和手术范围。
该术式的术中注意事项: (1)在电凝和结扎子宫血管与套扎宫颈时,助手应从阴道向头端推举子宫,使子宫血管远离输尿管; (2)放置举宫器时不能偏离宫腔正中,否则电切宫颈时易切断线圈,伤及子宫血管及输尿管; (3)术中应注意电切组织的完整性,电灼宫颈残腔,去除残留的宫颈腺体后若出血严重应该采用缝合的方法封闭宫颈残腔,缝合点尽量靠近膀胱边缘; (4)在处理子宫血管时可先收紧线圈,旋切子宫后再次收紧线圈打结加固,套扎残端要足够长,以防线圈滑脱,同时连续扣锁缝合盆底腹膜也有压迫止血作用[4]。如果手术中分离并结扎双侧子宫动脉(结扎部位在输尿管的上方),更加可靠稳固; (5)宫颈管残腔出血:因旋切宫颈至损伤壁间细小末梢血管出血,经电凝即可止血,个别出血凶猛者可用薇乔线前穹窿宫颈附着处进针后穹窿宫颈附着处出针,于两侧穹窿部分别打结止血[4]。我们将该术式成功应用于子宫良性病变230例,基本上杜绝了经典的标准筋膜内子宫切除术的相应并发症,诸如峡部残端出血、圈套线滑脱、宫颈管旋切不全、宫颈管残腔出血等。即使发生宫颈残端脱痂出血并发症也可借助宫腔镜处理,而且效果可靠[5, 6]。除此之外,尚未发现其他并发症,疗效明显。患者平均住院天数短、恢复快,与传统术式比较,具有明显的优点。
总之,宫腔镜联合腹腔镜的筋膜内子宫切除是一种疗效好,安全性高的微创手术,术中、术后虽有并发症发生,但提高手术操作技巧,同时重视并发症的防治,预后良好。我院开展宫-腹腔镜子宫切除术以来不断改良术式,有效地缩短了手术时间,术中出血量、术后出血、术后病率明显减少,非常有利于术后康复,此术式较好的遵循和倡导了现代妇科微创技术理念[7],是一种值得推广的手术方法。
参 考 文 献
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[4] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2006: 12-56
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[6] 杨秀丽,周应芳.妇科肿瘤内镜手术并发症的预防及处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25: 504-506
[7] 崔恒.妇科腹腔镜手术的若干误区及其对策[J].中华妇产科杂志, 2010, 45: 81-83
(收稿日期 2010-09-11)
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