规范下生殖道疾病诊治技术，提升宫颈疾病防治水平——2018年红房子医院国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班顺利开班

开幕式由复旦大学附属妇产科医院隋龙教授主持，复旦大学附属妇产科医院徐丛剑院长、李大金副院长在开幕式致辞。

隋龙教授主持开幕式

徐丛剑院长致辞

李大金副院长致辞

【授课精彩拾撷】

魏丽惠教授：努力加强我国阴道镜人员培训

北京大学人民医院魏丽惠教授首先为大家带来了题为“努力加强我国阴道镜人员培训“的学术报告，对阴道镜在临床诊断中的价值做了系统阐述。宫颈癌的三级预防包括一级预防（HPV疫苗）、二级预防（筛查策略）、三级预防（宫颈癌治疗），阴道镜为二级预防筛查技术中的一种。魏教授介绍了阴道镜检查指征、阴道镜检查步骤、阴道镜评估内容、阴道镜活检的建议等，关于阴道镜活检，她指出，可疑子宫颈高级别病变或浸润癌者，建议阴道镜指引下在病变重的部位多点活检。对于宫颈浸润癌，应注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检；转化区为3型或AGC时，可酌情行颈管搔刮。最后，结合CSCCP阴道镜检查规范专家共识和一例病例展示，魏教授总结到，阴道镜在宫颈癌筛查工作中占有重要地位；阴道镜对宫颈病变及宫颈癌的诊断起到决策的作用；随着对宫颈癌防治工作的深入，需要大力加强阴道镜人员的培训。

沈铿教授：宫颈微小浸润癌的诊疗进展及协和经验

北京协和医院沈铿教授分享了“宫颈微小浸润癌的诊疗进展及协和经验“。沈教授首先介绍了FIGO对宫颈微小浸润癌的定义。而后介绍了多项宫颈微小浸润癌的文献研究，研究显示，锥切切缘阳性是锥切术后病灶残留的独立危险因素；淋巴血管间隙浸润是IA1期患者术后复发的不良预后因素；宫颈锥切术可作为锥切切缘阴性且无LVSI的IA1期宫颈癌患者的理想治疗方式；IA1期MIC患者的复发率为2.3%，无论何种手术方式术后均需严密随访。最后，沈教授分享了自己的思考和启迪，他提出，宫颈癌的手术是否应该个体化、精确化，对更为早期的患者是否可以缩小手术范围？肿瘤体积<2cm，且淋巴结阴性的Ib1期宫颈癌宫旁和阴道浸润很少，预后好，这样的患者适合进行VRT。

谢幸教授：宫颈癌筛查策略的问题与思考

北京协和医院沈铿教授分享了“宫颈微小浸润癌的诊疗进展及协和经验“。沈教授首先介绍了FIGO对宫颈微小浸润癌的定义。而后介绍了多项宫颈微小浸润癌的文献研究，研究显示，锥切切缘阳性是锥切术后病灶残留的独立危险因素；淋巴血管间隙浸润是IA1期患者术后复发的不良预后因素；宫颈锥切术可作为锥切切缘阴性且无LVSI的IA1期宫颈癌患者的理想治疗方式；IA1期MIC患者的复发率为2.3%，无论何种手术方式术后均需严密随访。最后，沈教授分享了自己的思考和启迪，他提出，宫颈癌的手术是否应该个体化、精确化，对更为早期的患者是否可以缩小手术范围？肿瘤体积<2cm，且淋巴结阴性的Ib1期宫颈癌宫旁和阴道浸润很少，预后好，这样的患者适合进行VRT。

谢幸教授：宫颈癌筛查策略的问题与思考

浙江大学医学院附属妇产科医院谢幸教授介绍了“宫颈癌筛查策略的问题与思考“。发达国家宫颈癌的新发及死亡病例已显著下降，中国宫颈癌的发病接近发展中国家，但发达国家已着力如何最大限度减少筛查的危害，中国正在研究如何规范筛查、扩大筛查人群和提高筛查效率，对比各种筛查技术，中国堪与发达国家比肩。谢教授表示，审视筛查策略，可加速改变中国宫颈癌发病现状，他介绍了我国现行的筛查策略、初筛方法、HPV初筛的敏感度、HPV阴性的预测值，提出HPV初筛阴性者进入随访，风险有多高？HPV初筛能否从联合筛查的替代者变为终结者？JAMA一篇文献显示，HPV初筛有比细胞学更高的CIN3+检出率；联合筛查并不增加CIN3+检出率；5年一轮的HPV初筛显示了最佳的风险获益平衡。而另外一项来自匹兹堡大学的研究显示，单一HPV初筛将有13.1%的宫颈癌和7.2%CIN3/AIS漏诊。对此，谢教授指出，全世界的筛查方案在不断更新，中国应根据自己的实际情况，借鉴发达国家经验，制定适合自己的宫颈癌筛查策略，尤其是初筛方法。

Jacob Bornstein教授：宫颈腺上皮病变、宫颈腺癌诊断和治疗方面的问题

国际外阴阴道疾病学会（ISSVD）前任主席、国际阴道镜和宫颈病理联盟（IFCPC）前任命名委员会主席、以色利巴伊兰大学加利医学中心JacobBornstein教授介绍了“宫颈腺上皮病变、宫颈腺癌诊断和治疗方面的问题”。复旦大学附属妇产科医院宋昱医生担任翻译。临床中大部分患者常常为鳞状上皮病变和腺上皮病变两种病变并存，而宫颈腺上皮病变的病理诊断结果常常令阴道镜医生十分吃惊，即使做了LEEP锥切，也可能发生漏诊，治疗后复发几率也较高。2014版BETHESDA的分级系统更新，关注宫颈来源的细胞和内膜来源的细胞反映的问题。尽管病变难以诊断，但应将宫颈管口扩大，以确诊，小的活检不足以诊断腺上皮病变，如进行锥切应扩大范围。宫颈腺上皮病变的治疗可使用冷刀和锥切治疗，冷刀具有切缘清晰的优势，对于需要保留生育功能的患者，如切缘阳性需要再次切除，切缘阴性可随访。Jacob Bornstein教授从分期、治疗、诊断、随访四个方面讲解了宫颈腺癌诊治的相关问题，他指出，宫颈腺癌的阴道镜特征不容忽视，并且需要与CIN相鉴别，应注意漏诊问题，了解其特点，包括厚的醋白上皮、醋酸吸收非常快、边缘直且翻转、不典型血管等；病灶越大越有浸润癌的可能，因此，活检不建议采取常规的点活检，应进行局部锥切，以获得足够的组织和深度。

丰有吉教授：宫颈癌发生发展可能机制研究的现状

上海第一人民医院丰有吉教授介绍了“宫颈癌发生发展可能机制研究的现状”。在尚无接种HPV疫苗后临床数据显示其可完全预防宫颈癌前，基于目前临床研究结果，注射HPV疫苗后还需双查。丰教授首先提出2个问题，HPV疫苗是否能够预防宫颈癌、注射HPV疫苗后是否还需要双查的问题。而后介绍了环境因素诱导：HPV持续感染、癌相关基因突变的研究和miRNA异常调控的研究，对问题给予了解答。丰教授指出，宫颈癌及其癌前病变的发生发展中HPV阳性患者非病毒因素约占70%，非病毒因素约占30%，HPV疫苗可预防HPV诱导的宫颈癌，但注射HPV疫苗后还需双查。

狄文教授：重视妊娠期宫颈癌筛查

上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授介绍了“重视妊娠期宫颈癌筛查”。在妊娠合并的妇科恶性肿瘤之中，宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。重视妊娠期宫颈癌的筛查，对减少育龄妇女病死率、流产发生率及围产儿病死率具有重要意义。妊娠期宫颈CIN发生率呈上升趋势，患病率为0.08%～5%。导致妊娠期宫颈病变的机制包括激素作用、损伤、血供增加、蜕膜反应。AJOG建议，每个妊娠妇女在初次产检时应进行细胞学检查。狄教授在报告中介绍了妊娠与宫颈疾病相互的影响、妊娠期常用的筛查方法、妊娠期宫颈癌筛查对象、妊娠期宫颈癌筛查建议、宫颈癌筛查的必要性等，他指出，妊娠期的宫颈癌筛查是可行的、安全的。

姜世勃教授：HPV感染的发病机制与清除研究进展

复旦大学上海医学院姜世勃教授介绍了“HPV感染的发病机制与清除研究进展”。HPV感染是引发宫颈癌的元凶，99.7%的宫颈癌样本中都能检测到HPV-DNA存在。HPV早期表达的六种非结构蛋白包括E1、E2、E4、E5、E6、E7，晚期表达结构蛋白包括L1、L2。L1、L2蛋白与HPV感染细胞密切相关，E6、E7蛋白与宫颈癌的发生密切相关。姜教授介绍了HPV感染机制、HPV持续性感染的致癌机制，并重点讲解了HPV感染的治疗，在HPV感染的自然清除率方面，HPV的免疫逃逸机制可导致HPV持续感染，因此，这部分患者无法单纯通过免疫清除。病毒入侵抑制剂能在细胞外阻止刚侵入人体的病毒或感染细胞刚释放的病毒进去新的宿主靶细胞，从而阻断病毒的感染和其持续感染。姜教授对病毒入侵抑制剂在HPV方面的作用机制进行了详细的详解。

Jacob Bornstein教授：外阴痛

国际外阴阴道疾病学会（ISSVD）前任主席、国际阴道镜和宫颈病理联盟（IFCPC）前任命名委员会主席、以色利巴伊兰大学加利医学中心JacobBornstein教授介绍了“外阴痛”。复旦大学附属妇产科医院曹远奎医生担任翻译。JacobBornstein教授首先分享了一例病例，该病例患者的疼痛来源于处女膜的沟回中，属于局部激惹性外阴痛。他通过该病例的检查视频讲解了如何检查疼痛的来源，如使用棉签试验依次触碰外阴、阴唇、沟回部和阴道，该患者阴道内无疼痛。随后，Jacob Bornstein教介绍了外阴痛的治疗，通过文献回顾对比了手术治疗（前庭外阴修复术）和非手术治疗在治疗外阴痛减轻疼痛方面效果，研究显示，手术治疗效果良好。前庭外阴修复术适用于非手术疗法无效的患者，不适用于持续性、非激惹性的外阴痛患者。诊断时应与外阴炎、生殖器疱疹、萎缩性外阴阴道炎相鉴别，同时需考虑患者的心理因素，不建议进行活检。

王新宇教授：HPV疫苗：热点与争议

浙江大学医学院附属妇产科医院王新宇教授介绍了“HPV疫苗：热点与争议”。王教授以全球子宫颈癌发病概况开篇，通过大量文献分析，依次讲解了子宫颈癌三级防空体系、HPV致病机理、HPV疫苗基本原理、疫苗类别、疫苗有效性、安全性、适应人群等HPV疫苗相关的热点问题。王教授讲到，目前我国已有二价、四价和九价疫苗，国外临床数据显示，9-26岁人群接种HPV疫苗后HPV抗体保护效力达统计学和临床意义，其中9-15岁接种者桥接试验HPV抗体阳转率和效价最高，称最受益人群；常规接种从11-12岁开始，9-15岁女性两剂注射，两次之间必须间隔6-15个月，如果不足5个月推荐第三次注射，≥15岁，按照三剂次接种方案。

汪清主任：LEEP标准流程及细节

复旦大学附属妇产科医院汪清主任介绍了“LEEP标准流程及细节”。锥切组织无病灶，残留宫颈存病灶，宫颈\子宫切除，阴道穹窿留病灶等可能造成一些医疗纠纷。汪主任从LEEP术前准备讲起，介绍了LEEP标准流程及细节的重要性。术前准备中白带常规、血常规、血型、凝血功能、心电图、肝肾功能、传染病检查等十分重要。汪主任介绍了1、2、3型TZ特点，对于避免病变残留，她指出，需要术前充分的阴道镜评估；切除前复方碘染色显示病灶范围；避免根据“糜烂面”判断病灶范围。同时，汪主任还强调了术后宣教的作用，并分享病例讲解了术后感染盆腔脓肿的诊治和预防。

张慧娟主任：妊娠期与绝经期妇女细胞学、组织学诊断的特点与分析

上海交通大学附属国际和平妇幼保健院张慧娟主任介绍了“妊娠期与绝经期妇女细胞学、组织学诊断的特点与分析”。张主任首先介绍了孕期宫颈细胞学和组织学异常的特点，她指出，某些妊娠相关的良性细胞学和组织学改变，可模拟恶性病变，引起诊断上的干扰，病理及临床医生均应高度重视。孕期细胞学筛查异常，阴道镜或阴道镜下组织活检是确诊病变性质的安全方法。宫颈CIN病变孕期进展的发生率<20%,总体治疗上以保守为主，但必须在除外病灶是浸润癌的前提下。随后，张主任通过病例分享的形式，对绝经期细胞学和组织学诊断的特点展开探讨，分析了老年妇女细胞学和组织学诊断高度不符的原因和细胞学纠正诊断等，对大家规避老年妇女细胞学和组织学诊断的陷阱给予了指引。

王超副主任：肛管病变的细胞学筛查

复旦大学附属妇产科医院王超副主任介绍了“肛管病变的细胞学筛查”。王教授的报道从肛管病变细胞学筛查的意义、方法、诊断、国内外情况以及上海红房子医院的经验5个方面展开，结合大量国内外文献对肛管病变的细胞学筛查作了系统阐述。肛门鳞状细胞癌是一种少见的癌症，<35岁罕见，多见于老年人，平均>60岁。肛门细胞学检查是肛门癌的筛查方法之一，其目的是早期发现肛门癌及癌前期病变，意义等同于巴氏细胞学检查对于早期发现宫颈癌的作用。王主任指出，由于肛管位置特殊，细胞学取样存在不满意率高，制片质量相对较差，细胞学诊断与组织学分级相关性较差等问题，需要临床医生、细胞病理医生和技术人员共同努力，来解决这些问题。

张宏伟主任：肛门及肛周的解剖与AIN

复旦大学附属妇产科医院张宏伟主任介绍了“肛门及肛周的解剖与AIN”。肛门上皮内瘤变是以基底层为界上皮内细胞和细胞核异常的肛门癌癌前阶段，也称作鳞状上皮内病变。张主任对肛门及肛周的解剖，包括肛管周围结构、齿状线上区结构、齿状线下区结构、肛管的血管、肛管的淋巴、肛管的神经等进行了详细介绍。1986年Fenger and Nielsen通过小样本研究揭示肛门和宫颈有着相关性，建议采纳CIN相似的术语AIN，IN代表疾病进展从轻度上皮内病变到重度病变的过程。AINⅠ和AINⅡ分别代表细胞核和细胞异常局限于上皮的下1 /3和2 /3；AINⅢ是上皮全层的改变，即重度不典型增生或原位癌。张主任结合文献对AIN的筛查和治疗进行详细介绍。

隋龙教授：肛门、肛周上皮内瘤变的诊断与治疗决策

复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍了“肛门、肛周上皮内瘤变的诊断与治疗决策”。肛门癌发病率呈上升趋势，与HPV感染有关，同性恋人群、HIV阳性者是高危人群，肛门癌常规诊疗中没有覆盖肛门癌前病变。高分辨率肛门镜检查（HRA）这一术语最早出现在大约1995年，是将高分辨率阴道镜检查技术应用于肛管和肛周区域检查而得名，以区别普通肛门镜。肛门癌及癌前病变的诊断方法包括肛门细胞学检查、肛门HPV分型检查、肛门指检、普通肛门镜检查、HRA引导下活检，肛门细胞学与宫颈细胞学检查相似，具有一定的局限性。隋教授重点讲解了HRA的适应症、临床应用与管理，包括检查哪些部位、HRA活检的注意事项和随访等，并结合病例对肛门癌的筛查流程图和治疗进行了详细讲解。

【培训班花絮】

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