宫腔镜辅助冷刀宫颈锥切术

　　宫颈癌是一种可以预防和治愈的肿瘤，是一种由高危型HPV感染引起的疾病，有较长的癌前病变过程，其诊治的关键在于筛查和正确处理癌前病变。宫颈病变诊断的三阶梯为：细胞学--初筛；阴道镜--评估；组织学--确诊。

　　宫颈病变组织学诊断的几种标本来源：1、肉眼检查下直接钳夹活检；2、阴道镜指导下的多点活检；3、宫颈切除活检方式为宫颈锥切--圆锥形是切除一部分宫颈，完整切除容易发生病变的鳞柱移行带，连续切片后病理诊断。

　　针对子宫颈锥形切除术在宫颈病变的诊断中，阴道镜不能代替宫颈锥切术的原因主要为：第一，阴道镜无法取得宫颈管内病变；第二，宫颈病变多为多中心，阴道镜取材有限，易漏诊。第三，阴道镜准确性不够高，尤其对宫颈浸润癌易造成过低诊断而延误治疗；第四，锥切对宫颈浸润癌的阴性预测值可达95.3％。

　　宫颈锥切在宫颈病变中的价值与阴道镜多点活检比较，其广度是面与点的区别；其深度的区别在于火检深度有可能不够。

　　子宫颈锥形切除术的诊断指征是：1、细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；2、ECC阳性或不满意；3、细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；4、病变面积较大，阴道镜无法看到病变的边界；5、老年妇女鳞柱交界在颈管内或病变延及颈管；6、怀疑宫颈腺鳞癌；7、宫颈活检为微小浸润癌；8、怀疑或不能除外浸润癌。

　　子宫颈锥形切除术的治疗指征是：1、CIN2-3和某些Ⅰa1期宫颈癌的最终治疗，大多数CIN1和非CIN疾患不能锥切；2、切除标本必需行12点连续病理切片，Ⅰa期宫颈锥切预后取决于切缘是否干净，宫颈腺体是否受累，宫旁脉管间隙是否受累以及病变是否多中心。

　　子宫颈锥形切除术的范围主要有：切除宽度为病灶外0.5cm以上；倾斜角度为30-40度；锥体高度为2-2.5cm，但是这个范围指征在临床上不能千篇一律的使用，也要因人而异。例如老年妇女的鳞柱交界应向宫颈管内移动，锥切应深，而妊娠妇女则相反，锥切应浅。再比如对于病变主要累及宫颈表面的情况，锥切应宽而浅；而若病变主要累及宫颈管内，则应狭而深。

　　目前，做锥切手术时应规范使用的是复方碘溶液（5％碘），其使用目的是识别碘染色阳性与阴性的上皮；原理为正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元，可被复方碘溶液染为褐色或黑色；其配置方法是10％碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘；；其使用方法是用棉棒蘸取复方碘溶液，清触压涂抹子宫颈。

　　对于宫颈锥切的常见并发症及对策：1、如若出血，术中主要的措施为药物、电凝、缝合、填塞、压迫“五部曲”--药物：宫颈筋膜内注射稀释肾上腺素盐水收缩血管；电凝：对锥切后的宫颈端创面采取电凝处理，6点及12点；缝合：间断缝合/Stumdorf法/“8”字缝合；填塞：在成型后的宫颈口中放入碘仿纱布条；压迫：阴道填塞凡士林油沙卷压迫宫颈。对于术后，以适当的减少活动为主。2、对于防治感染的问题，最好选择在月经周期前半期手术，且术前治疗潜在炎症及阴道冲洗。若出现宫颈管粘连，应在宫颈管放置碘仿纱条，注意术后第一次月经是否{NextPage}通畅，必要时行宫颈扩张术。北京天坛医院妇产科赵卫红教授指出，目前对于子宫颈锥形切除术的手术方法，天坛医院选用的是宫腔镜下电凝止血方法。

　　关于宫颈锥切后的子宫切除的必要性和恰当性，赵教授强调，年龄大、多象限CIN和切缘阳性是锥切后宫颈存在持续性病变的高危因素，故对于年龄大、无生育要求或合并上生殖道病患的CIN3/CIS，最好行全子宫切除；对于Ⅰa1无生育要求者，全子宫切除足够。

　　对于锥切后子宫切除方式，应首选腹腔镜子宫切除，其适用于子宫体积通常不大的患者。

　　对于锥切后子宫切除的手术时机，赵教授提示，国外一般选择48小时内进行；国内北京协和医院一般选择在手术后72小时内或6周以后进行；北京天坛医院一般选择在手术一个月以后再进行。

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                                                        宫腔镜网编辑部

                                                         2011年6月27日