2012十大基层医疗突破

    在2012年，一些研究或事件因其在相关亚专科的重要性，引发内科和全科医生关注而被专家推荐，美国知名医学网站Medscape将其整理为影响基层医疗的十大重大突破。
      

       1、临床诊疗并非多多益善

       美国内科学委员会（ABIM）基金会于2012年4月启动明智选择计划。该计划通过帮助医生和患者选择循证性、非重复性、无害性和必需性治疗，以促进二者更好交流。该计划首批邀请9个主要学会就可能非必须或过度应用的临床实践各提出5项建议，并将推出更多学会建议。明智选择计划提出了容易被过度应用的临床实践，医生可从相关学会获取回答上述问题的信息。推荐内容多基于已有信息，因此易于临床医生理解，同时也使患者了解临床诊疗并非多多益善。  
 
       2、肿瘤筛查，“弊”大于“利”

       美国预防医学工作组（USPSTF）于2012年发布了多项肿瘤筛查的劝阻性推荐，其中包括前列腺癌筛查、宫颈癌筛查和慢性肾病筛查。USPSTF同时于本年度公布了结直肠癌筛查指南、肺癌CT筛查利弊指南。总体而言，USPSTF 指南为进展性而非变革性推荐。过度诊断问题的进一步公开化可能有助于医生和患者接受USPSTF 推荐，医生也可能更愿意终止对老年患者的筛查。 

       3、FDA 修改他汀药物标签

       美国食品与药物管理局（FDA）于2012年2月批准了他汀类药物的标签更改，具体内容包括应用他汀类可升高血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平，以及他汀具有潜在轻度可逆性认知副作用。美国心脏学会（AHA）2012年年会报告的一项荟萃分析显示，大剂量他汀类可在2~5年随访期内使糖尿病发病率升高12%，但亦有研究显示他汀引发的糖尿病风险局限于既往高危患者，且与其相关的全因死亡和发病风险的降幅大于糖尿病新发风险。  
 
       4、新药上市，助力肥胖治疗

       新型减肥药5羟色胺受体拮抗剂lor?caserin（Belviq）于本年度获美国FDA批准，同年获批的减肥药还包括phenter?mine 与缓释托吡酯的复合制剂（Qsymia）。上述药物为13年来首次获批的新减肥药，二者的获批为在超重和肥胖患者中减轻体重的其他药物打开了前进之门。Lor?caserin可使肥胖患者体重下降3%～4%，phentermine/缓释托吡酯的复合制剂则可使体重下降6.7% ～8.9%，但二者均存在潜在安全性问题，尤其是复合制剂。 
 
       5、重新审视激素治疗

       自2012年女性健康倡议（WHI）报告激素治疗应用者心血管疾病风险升高以来，激素治疗应用呈逐年减少趋势。然而，本年度公布的北美绝经学会（NAMS）新立场声明及两项研究（KEEPS和丹麦研究）结果则有助于对该问题进行重新思考。NAMS立场声明重申激素治疗为血管收缩症状的最有效治疗方法。KEEPS研究报告，任何形式的激素治疗均不会影响血压。丹麦研究则表明，应用雌二醇（醋酸炔诺酮）可降低女性死亡、心力衰竭（心衰）和心肌梗死风险。 

       6、适当进食巧克力，对身体有益

       2012年发表于《欧洲心脏杂志》、《新英格兰医学杂志》、《英国医学杂志》和《高血压》杂志的多项研究表明，巧克力在心衰患者中可迅速改善血管功能，频繁食用巧克力与体质指数减少相关，每日食用黑巧克力可使心血管事件减少8.5 例/万人。如果推荐进食巧克力，则须注意巧克力的种类和摄入总热量，以免增重过度。  

       7、供选择的抗凝药物增多

       欧洲心脏病学会（ESC）于2012年就新型口服抗凝剂发表了立场声明。目前在美国和欧洲上市的药物包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。FDA公布的安全通讯显示，与达比加群相关的出血风险与华法林类似。但值得注意的是，目前达比加群超适应证使用的情况呈增多趋势，如在静脉血栓栓塞、冠心病和卒中等患者中使用该药。  
 
       8、HDL-C 谜题未解

       继去年的一项关于低高密度脂蛋白胆固醇/高甘油三酯代谢综合征患者的动脉粥样硬化干预研究（AIM-HIGH）之后，通过升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低心血管疾病风险的观点于今年再次受挫。沃哥特（Voight）等的一项研究显示，显著升高HDL-C水平并未改变心肌梗死发生风险。另一项研究（dal-OUTCOMES）结果则显示，胆固醇酯转移蛋白抑制剂（dalcetrapib）虽可使HDL-C升高约30%，但并未显著减少心血管不良事件发生风险。 
 
       9、鱼油，不降低心血管事件风险

       本年度发表的两项研究对ω-3脂肪酸与心血管风险降低的相关性提出了质疑。《美国医学会杂志》（JAMA）发表的荟萃分析表明[JAMA 2012 Sep 12 ]，补充ω-3多不饱和脂肪酸与全因死亡、心源性死亡、猝死、心肌梗死或卒中风险降低无相关性。《新英格兰医学杂志》发表的研究则显示，每日补充ω-3脂肪酸（1 g）未能在心血管事件高危患者中降低心血管事件发生风险。鉴于荟萃分析纳入的采用大剂量ω-3脂肪酸（2～4 g/d）的研究较少，因此尚须进一步明确ω-3脂肪酸在临床实践中的作用。 

       10、众多指南齐亮相


       2012年公布的关键性指南包括美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA发布的不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者管理更新指南、ACCF/AHA/美国医学会内科医生效果改善联合会（AMA-PCPI）发布的成人心衰患者应用指标指南、美国感染性疾病学会（IDSA）成人和儿童急性细菌性鼻窦炎临床实践指南、美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理立场声明以及美国内分泌学会高甘油三酯血症临床实践指南。