细节决定成败——腹腔镜手术必须牢记的细节

　　1. 手术后残余的CO2会刺激膈肌引起肩部疼痛，为了减少手术后肩部疼痛，尽量放净残余气体。

　　2. 当气腹压力增加过快时或气压过大时，容易使原来关闭的食道裂空打开，腹腔内的气体被压入胸膜腔甚至心包腔，形成二氧化碳气胸或纵膈气肿，患者术后呼吸功能无法恢复。因此，进气时循序渐进，按照气腹机1-3级逐渐进气，气腹设置不能过高，术中处理好肌松。

　　3. 不孕症手术中的细节处理：

　　（1）通夜时如果一侧输卵管通畅另一侧不同，严禁钳夹通畅的输卵管峡部去通液以测试另一侧是否通畅，因为钳子夹后可能造成输卵管粘膜损伤，形成粘连，影响通畅，影响受孕。

　　（2）术中不要损伤输卵管浆膜，以免造成粘连扭曲。

　　（3）对于输卵管，卵巢、子宫周围的粘连要充分松解，否则，卵巢被膜状粘连包绕，即使输卵管通畅也难以受孕。

　　（4）对于已经分离的粘连带，若一段游离较长要剪掉，否则会很快形成新的粘连。

　　（5）不孕症患者住院后无论有无宫腔病变，均常规做宫腔镜检查，对于明确不孕原因及科内经济收入均有利。

　　（6）多囊卵巢打孔术选择卵巢游离缘尽量避开伞端和卵巢们位置，在相对较大的卵泡表面进行穿刺，每册6-10个孔。深度要到达髓质，不能光放出卵泡液，穿刺过程中助手用水冲洗卵巢降温，以防过度损伤。

　　（7）输卵管伞端的站连带要用剪刀尽量剪掉，与卵巢之间要游离开，如果游离度小于1厘米，则影响拾卵功能。

　　（8）输卵管有时通畅，但是伞端开口太窄影响拾卵，要用钳子将开口扩大，手术重要的要保持输卵管伞端的完整性才能保证拾卵功能，伞端造口后为防止再度粘连闭合，尽量外翻缝合，不要用电凝浆膜使之挛缩的方法，那样会使伞端僵硬，会损伤内膜使输卵管官腔粘连。妇科医生经常这样做，生殖科医生要求不要这样做。

　　4.盆腔炎性疾病腹腔镜手术：

　　（1）手术中要尽可能分离粘连组织，游离内生殖器，恢复其位置及解剖结构，从而恢复其功能，缓解痛经、性交痛、肛门坠胀等症状。对于膀胱、肠管、输尿管一定小心分离，不要用暴力，以免损伤。

{NextPage}　　（2）急性炎症不要举宫或通液，以免上行感染或炎症扩散。

　　（3）如果放置引流，引流口周围要每天换药，直至拨出。

　　（4）术后患者半卧位。

　　5.内异症手术

　　（1）剥离异位囊肿大多会破裂，囊液流出，一定要先冲洗干净在做手术，否则会污染盆腔。较大的囊肿先做小口吸出囊液，洗干净囊腔再手术。

　　（2）剥离后残留的卵巢皮质要电凝止血，不要广泛电凝，特别是位于卵巢们的出血，不要破坏卵巢血供，要找准出血点准确电凝。

　　（5）为保护卵巢功能，剥离层次要清楚，剩余皮质都要保留，不要修剪的“好看、好缝”。如果缝合不要过紧；不要将皮质卷起来，造成排卵障碍，形成囊肿。

　　（6）内脏表面的内异病灶如果较深可以不处理，毕竟不是恶性肿瘤，内异症残留和癌症残留截然不同，何况还有术后辅助用药，不要追求完全干净而造成不必要的损伤。

　　（7）内异症保守性手术五年复发率36％，所以术中对于肉眼可见的病灶要处理，肉眼不可见的亚临床病灶也要处理，这要求我们要能够识别。

　　（8）子宫腺肌瘤剔除时要竟可能切除病变，但操作时要分辨清宫腔和腺肌瘤的关系，切不可将突出部分和宫腔一起切除，那是不可挽救的。

　　6.卵巢良性病变

　　（1）畸胎瘤剥除时力求完整，如果破裂一定要用大量水冲洗干净，取出每一根毛发。囊肿较大也可以先穿刺，放出一定囊液后张力减小，助手夹住穿刺口，再剥除囊壁。

　　（2）超过脐部的巨大囊肿也可以做腹腔镜手术：先在脐部切小口，2厘米大小，荷包缝合囊肿壁，放出囊液减小囊肿后再行腹腔镜手术。

　　7.子宫肌瘤手术

　　（1）垂体后叶素注射：要注射在肌瘤包膜或周围子宫壁上，特别是切口周围肌壁上，不要打在肌瘤上。

{NextPage}　　（2）肌壁间肌瘤表面切口要与肌瘤长径平行。切口要与子宫角保持1厘米以上距离，以免影响输卵管开口。多发肌瘤尽可能减少切口数目，相近肌瘤从同一切口剔除。如是下段肌瘤、宫颈肌瘤、颈体交界处肌瘤，可先剪开前腹膜或后腹膜，推开膀胱或直肠后再剔除肌瘤。

　　（3）缝合创面时要对合整齐，所有创面都要有浆膜面覆盖。可将多余的肌瘤包膜组织翻入瘤腔内压迫止血作用。

　　（4）子宫次全切除术，要处理子宫血管上行支，不能仅使用套扎，或缝合或电凝均可。

　　（5）次全切子宫残端要留成凸面蘑菇型不能留成凹面的形状，以免中间组织滑脱出血。

　　（6）鞘内切除子宫：旋切宫颈鞘时一般选择1.5厘米规格，最好不要按照宫颈形状选择切割鞘，如选择2.0厘米的，前面可能损伤膀胱，后面可能损伤直肠，旁边可能损伤子宫颈的血管。

　　（7）鞘内切除子宫：宫颈阴道部残端要缝合，仅电凝或碘仿压迫晚期出血的并发症发生率大大增加。

　　（8）鞘内切除子宫：要彻底切除宫颈内膜组织。残留的宫颈管内膜组织具有分泌功能，会形成宫颈粘液囊肿。

　　（9）残留卵巢综合症：子宫切除术保留卵巢，术后卵巢肿大，出现腹痛、性交痛等症状。手术时要注意卵巢的解剖位置，不要与圆韧带、固有韧带、输卵管缝合成一堆，或把卵巢拉到阴道残端，造成卵巢血运改变而发生囊性退变。不缝合后腹膜对于减少残留卵巢综合症有一定益处。