个案报道|子宫畸形

子宫畸形的手术在宫腔镜中应该算是一个具有挑战性的工作。

目前在许多北欧国家中，比如，德国，对于子宫畸形的诊断，尽管有很多无创的方法可以选择，如：二-三维的彩超，子宫输卵管造影或核磁，但是诊断的金标准应该是宫腹腔镜联合探查。

文献表明，有5%女性的子宫在解剖结构上并非完全正常，具有复发性流产病史的的女性尤为突出突出。因此，无创的诊断方法（门诊宫腔镜及二-三维的彩超）以及微创的手术治疗就显得非常重要。

以我的临床经验，一些新的手术器械的使用，如：迷你前列腺切除器（Gubbini’s system）能够使子宫畸形的手术更为经济，简便，安全。

在柏林大学，Charite的宫腔镜中心，子宫畸形的手术就只用Gubbini’s 单极电切系统。术前不用扩张宫颈，这对于子宫是一个很好的保护，尤其是存在畸形的子宫。此外，该套系统在小宫腔中很好用（比如：T形子宫），镜体直径仅有5mm。与传统8.5mm的宫腔电切镜相比，除了镜体细外，其它配套均相同，具有环状电极，针状电极，能够满足手术的需求。

最近1例用Gubbini’s 单极电切系统手术的是一位T形子宫的34岁健康女性，有过5次的自然流产（5-6周）。

T形子宫患者的宫腔形态异常，与不育有关。

在ESHRE和ESGEDE 的子宫畸形分类中，T形子宫属于U 1 。其子宫的外形是正常的，但宫腔的形态是异常的，但没有纵隔。

◆在子宫畸形的U 1类中，包括三种类型：

a.T形子宫：宫腔与宫颈的比率正常（2:1），特点就是宫腔狭小，子宫侧壁较厚，从而形成具有特点的“T”形宫腔形态。

b.幼稚子宫：宫腔与宫颈比率导致（1:2），特点是宫腔狭窄，但没有子宫肌壁的增厚。

c.其它：包括所有子宫发育欠佳，宫腔狭小，还包括那些宫底部有凹陷，但是宫底部凹陷<50%的肌壁厚度。

T形子宫手术的目的是为了形成一个正常的宫腔形态，使用mini- Gubbini’s system进行手术，环形电极切除增厚的肌壁组织，然后针状电极切开所有的肌壁。

◆手术技巧：

子宫成形术之前没有必要进行宫颈准备及抗生素治疗，术前不需要扩张宫颈。但是术前超声测量宫底肌层及输卵管开口附近处肌层的厚度是必要的，这有助于了解子宫畸形的类型，也便于指导手术切除的程度。

第一步：使用mini-环形电极切除输卵管开口附近左右两侧增厚的肌壁组织；

第二步：用针状电极在子宫前壁，后壁及左右侧壁划开4条线，从输卵管开口附近到达子宫峡部位置，深度不超过3mm。

◆总结：

1. 子宫畸形的诊断使用二-三维的超声合并宫腔镜检查；

2. 手术治疗选择mini- Gubbini’s system单极电切系统，使用mini环形电极和针状电极；

3. 麻醉方式：不用静脉全麻，采用宫颈旁组织即可（盐酸布比卡因 100mg）；

4. 手术后4小时，如果患者无下腹痛及阴道出血即可出院回家；

5. 宫腔镜二次探查：一般选择术后40天或者2次月经干净后，为了减少术后宫腔粘连的发生，同时也为了评估一下术后的宫腔形态及手术效果。

?附：2013年ESHRE及ESGE制定的子宫发育异常分类

 2013年由欧洲人类生殖与胚胎医学协会（ESHRE）及欧洲内镜协会（ESGE）组织该领域享有声望的专家通过对目前分类标准优缺点的评价和对制定的新分类标准提出的建议并综合评价，共同达成共识后制定的一个子宫发育异常的新分类标准。主要有以下特点：（1）解剖是该分类系统的基础；（2）将组织胚胎学分化也考虑入其中；（3）从解剖学发育的异常方面将不同程度的子宫畸形做了分类，其次又按临床重要性程度作为亚型的分类；（4）最后将宫颈和阴道的发育异常作为独立补充的子类。畸形程度越轻的放在分类的前面，程度越重位置越靠后。总体目的是为了使分期更简单明了，更有利于临床应用及患者的管理，见下表及下图。

表 2013年ESHRE及ESGE制定的子宫发育异常分类

◆对新分类一些概念的解释：

? U0（正常子宫） 包含了所有子宫发育正常的类型，将正常子宫单独列为一类，使得那些单独宫颈或阴道发育畸形的患者也相应有了分类。正常子宫是指不论宫底的曲线如何，但是在宫底中线处向内突的组织厚度不能超过子宫壁厚度的50%，使用这个绝对数字的目的是为了在不同患者之间能有个公正的尺度，尽量减少诊断的差异。因此，子宫壁的厚度是衡量是否是子宫畸形的一个解剖学的标志。

? U1（畸形子宫）包含了所有子宫外形正常但是宫腔内部形态异常但除外纵隔。该类中又分了3个亚类：

-U1a：T型子宫，特点是宫腔狭窄，呈“T”型，子宫两侧壁较厚，宫体与宫颈比率为2:1。

-U1b：幼稚子宫，特点也是宫腔狭窄，但是子宫侧壁并不厚，宫体与宫颈比率为1:2。

-U1c：其它，包含了所有宫腔内有微小畸形的子宫，宫底中线处有向内突的组织，但厚度小于子宫壁厚度的50%，目的是为了子宫纵隔的患者做一个清楚的鉴别诊断，实际上，本身整个子宫就不大，即使发生畸形在尺寸上也是很小的。

? U2（纵隔子宫）包含那些在胚胎发育过程中融合正常，但是隔膜吸收异常而形成的畸形。该种畸形的子宫外形正常，但是宫底中线处有向内突的组织厚度超过了子宫壁厚度的50%，内突组织特点是像隔断，包含两种部分性纵隔，完全性纵隔，完全性纵隔有时还会延长至宫颈和/或阴道（具体见宫颈和阴道的发育异常）。该类中根据纵隔影响宫腔畸形的程度又分了2个亚类：

-U2a：不全纵隔，纵隔终止于宫颈内口以上。

-U2b： 完全纵隔，纵隔终达宫颈内口，合并或不合并宫颈/阴道的异常。

? U3（融合不良的子宫/双角子宫）包含了所有那些在胚胎发育过程中融合异常而形成的畸形。该类子宫的宫底部外形异常，宫底中线部向内凹陷超过子宫壁厚度的50%，包含两种部分性和完全性，完全性中还有可能涉及宫颈和/或阴道的发育异常（具体见宫颈和阴道的发育异常）。在双角子宫的同时还有可能合并有纵隔的吸收不全所致的多种畸形。该类中根据畸形的程度又分了3个亚类：

-U3a：不全双角子宫，凹陷止于宫颈内口以上。

-U3b：完全双角子宫和双子宫，凹陷终达宫颈内口，甚至完全未融合形成双子宫。

-U3c：融合异常同时合并吸收异常，该类患者同时有双角子宫和子宫纵隔，要注意该患者还有可能同时合并宫颈/阴道的多重畸形。

? U4（单角子宫）包含所有仅有一侧子宫发育的畸形，对侧发育不完全或缺如，将该类单独列出而不归属于子宫发育不良的一类，是因为该类中存在有正常功能的单体子宫。

-U4a：对侧残角子宫宫角及宫腔均有，有可能还是有功能的，两侧相通或不通。

-U4b：对侧残角子宫无功能性的宫腔和宫角或仅是残迹，注意在合并有残角子宫时最容易出现临床并发症，残角子宫应该确诊后尽早手术。

? U5（子宫发育不良）包含了所有子宫发育缺陷的畸形，特点是宫腔缺如或仅有单侧宫腔，但是有些会合并单侧或双侧的宫角的发育，当然也包括始基子宫。对于这类的畸形很可能同时合并其他系统的发育缺陷，应注意。该类中根据残角子宫是否存在功能性的宫腔又分为2个亚类：

-U5a：残角子宫有功能性的宫腔（单侧或双侧）。

-U5b：残角子宫无宫腔，或仅是始基子宫。

? U6是指那些未分类的畸形，现代的影像学技术可以为子宫的解剖提供一个客观的诊断依据，但是一些罕见的畸形，微小的变异或合并有病理改变时可能目前的分类环没有涉及到的可以归为该类。