剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的利与弊

1  剖宫产瘢痕妊娠定义的限时性

剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其发病率为1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。它是不同于一般的输卵管等异位妊娠，它具有其独特的特点，即初次妊娠者不会发生，没有剖宫产史者也不会发生。另一个重要特点，就是它的限时性，正如，《中华妇产科杂志》2016年发表的“关于剖宫产瘢痕妊娠诊治共识”所指出的，剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠，具有限时性，仅限于早孕期（≤12周），12周以后的中孕期CSP则定义为“宫内中孕，剖宫产瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”。这里我们主要指的是早孕期瘢痕妊娠。

2  剖宫产瘢痕妊娠诊断的复杂性

剖宫产瘢痕妊娠定义的独特性，决定了其诊断的复杂性，其体现在早孕期的剖宫产瘢痕妊娠与通常的宫内早孕临床表现上没有太大差别，表现出先兆流产，阴道少量流血，下腹或耻骨上方隐痛，有的误诊为宫内早孕，人流手术时或术后发生大出血，或药物流产后，发生药物流产不全，反复刮宫导致大出血发生等。或将不全流产，胎囊掉到子宫下段而诊断为CSP。临床上主要通过超声检查来明确诊断，特别是阴道超声，其敏感度为86.4%。

超声诊断标准为：（1）宫腔内空虚。（2）宫颈管内空虚。（3）妊娠囊着床在子宫前壁下段肌层相当于剖宫产切口部位，部分妊娠囊内可见胎芽和（或）卵黄囊或胎心搏动，胎囊较大时可明显向膀胱方向外凸。（4）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。（5）彩色多普勒超声（colordoppler flow imaging，CDFI）或能量多普勒显示周边条状血流信号。这里一定要强调是妊娠囊着床在原剖宫产的瘢痕切口处，有时妊娠囊着床在子宫后壁，而胎囊膨向剖宫产切口缺损处，而被误诊为CSP。

当超声无法明确孕囊与子宫前壁剖宫产切口的关系时可选用MRI进一步明确诊断。

3  剖宫产瘢痕妊娠结局的凶险性

CSP早期明确诊断非常重要。因为其未来发展结局为胎盘植入甚至凶险性前置胎盘，有可能导致子宫破裂、大出血，甚至危及生命。Timor-Tritsch等报道了10例早孕期（10周前）诊断为CSP患者的妊娠结局，10例患者被告知继续妊娠有可能面临的风险并要求继续妊娠，结果10例患者在中孕期超声均提示为凶险性胎盘植入，10例患者在32～37周分娩，第10例患者在妊娠中孕时表现为宫颈进行性缩短，在20周发生难以控制的阴道流血，最终切除了子宫。另有2例分别在32周和33周出现大出血或宫缩，所有患者均剖宫产分娩，并行子宫全切术。总的出血量300～6000mL。术后病理均证实为穿透性胎盘植入，且与CSP有共同的病理学特征。广州医科大学附属第三医院2015年1月至2017年3月间对11例早孕期间诊断为CSP的患者自然发展过程进行了期待观察。其中9例继续到妊娠中晚期，在33+2～36+5周终止妊娠，新生儿均存活，但出血量均显著增加，在晚孕组，7例为CSPⅠ型，2例为CSPⅡ型。2例因为子宫破裂终止妊娠，分别为17+2和17+3周。在中孕组，2例均为CSPⅢ型。11例均病理诊断为胎盘植入。11例患者中6例子宫切除。

从以上两组病例，我们看到了剖宫产瘢痕妊娠疾病动态发展过程中疾病的凶险性，大出血、子宫破裂时有发生。对于继续妊娠的风险评估中，可以看到分型对于预测子宫破裂等并发症的发生似乎显得更有意义。 

4    剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的局限性

早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育力为目的。

治疗方法分为期待治疗、药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物和（或）手术治疗联合起来，更有效的处理CSP，但哪一个方法更好，尚缺乏很好的循证医学证据。

剖宫产瘢痕妊娠期待治疗方法形式多样。期待治疗就是妊娠组织被吸收和（或）自行排出，以避免子宫破裂和出血危险。可用药物治疗包括全身或局部注射药物或子宫动脉栓塞，局部注射可通过超声引导下，局部注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化钾（KCl）等，不做任何手术。

4.1    全身MTX治疗联合妊娠囊局部注射KCl    美国的一篇回顾性的队列研究对妊娠12周之内的23例CSP，12例手术治疗，11例采用了非手术治疗，结果显示，非手术治疗方法中，接受妊娠囊内注射KCl及全身MTX联合治疗（MTX 50mg/m2）的CSP没有1例再需要进一步补充治疗，而接受单一药物治疗的8例有5例（62%）需要进一步手术治疗。1例采用单一局部妊娠囊内注射KCl，发生了大出血，需要进一步干预。非手术治疗需要进一步干预发生率高达45%，而手术治疗后需要再干预的仅17%。11例患者之后又再妊娠分娩，仅有1例发生了再次CSP，无一例发生子宫破裂或子宫切除者。同时指出，非手术治疗，单一的药物治疗包括全身应用MTX或局部注射KCl，都会增加再次干预的风险，应尽量避免。超声引导下清宫术是值得推荐的有效治疗方法。

4.2    超声引导下妊娠囊吸除术联合局部注射MTX    Seow等回顾性分析11例CSP患者采用经阴道超声吸出妊娠囊然后局部注射MTX的结果，孕周5+2～7+4周；7例患者有2次剖宫产（CS）史（63.6 %）；血 β-hCG 值1290～81 586 U/L。随诊期间，54.5%因β-hCG升高需要再次全身注射MTX，估计出血量＜50mL，没有输血的病例。指出该方法操作时间短，不需要住院，并成功的保留了患者的生育功能。但如果血β-hCG＞20 000U/L则可能需要再次全身注射MTX。日本最近的一项研究中，6例CSP患者孕6～7+6周，5例进行静脉麻醉超声引导下胎囊吸除，局部注射MTX，局部注射时β-hCG1196～67 419U/L，其中3例有胎心者，先行胎心局部注射KCl，对临床效果进行动态观察，结果显示：4例仅注射1次，另2例分别注射MTX 50mg，3次、5次。转阴时间为87～98d，月经恢复时间为63～180d。无一例全身用MTX或改为手术及子宫动脉栓塞者，也无一例输血。所有患者仅需要住院1d，已有2例再次妊娠至足月。以上可以看出MTX局部用药可以成功终止7周左右CSP，但疗程长，月经恢复慢。伊朗也有小样本的4例患者妊娠7周之内的早期CSP采用全身MTX治疗取得了成功，但同样是疗程长、月经恢复慢。

美国ACOG 2014发表的一篇文章观察了26例妊娠6～16周的CSP，其中19例接受了妊娠囊内局部注射MTX 25mg，胎盘部位局部注射25mg，另肌肉注射25mg。动态检测血β-hCG、妊娠囊的大小、血管指数等指标。结果19例随诊了24～177d，没有并发症发生。在开始MTX注射后血β-hCG一过性升高或保持一个平台，然后缓慢下降41～100d；妊娠囊在MTX注射后体积一过性的增大或保持不变，然后缓慢缩小；血管指数（VI）注射后升高然后缓慢稳定下降。提示：肌肉注射联合局部MTX治疗有效；随着VI的升高（＞65%）出血的风险显著增加。优点：方便，可行，可以在门诊进行；缺点：随访时间长，β-hCG转阴、包块吸收均慢，新的异常血管、动-静脉瘘及假动脉瘤形成。

4.3    子宫动脉栓塞术或联合MTX局部注射    UAE的引入，让CSP的处理变得从容淡定。其主要适应证：（1）子宫大出血时急诊止血。（2）术前预处理行子宫动脉栓塞，以减少清宫手术或病灶切除手术术中的出血风险。（3）单独或联合MTX作为期待治疗。

Yang等对131例CSP患者，一组采用UAE，一组采用全身MTX期待治疗，研究结果显示两种方法均能有效的治疗CSP，但如果辅以清宫术，可以有效缩短恢复时间。中国台湾地区Sun等研究比较了UAE联合MTX（UAE组）与腹腔镜妊娠物切除瘢痕修补（手术组）治疗Ⅱ型CSP的安全性和有效性，共29例患者。手术组平均出血量显著低于UAE联合MTX组［（90±4.5）mL vs.（286±5.2）mL，P＜0.05］，手术组无一例需要输血，而UAE组2例需要输血。血β-hCG降到正常的时间［（13.7±1.0）d vs.（40.7±1.7）d］以及包块消失的天数［（7.1±1.3）d vs.（135.4±6.7）d］，手术组均显著快于UAE组。手术组住院时间也显著短于UAE组［（11.0±1.2）d vs.（41.4±3.2）d］。两组成功率手术组高于UAE组（100%对73%），但差异无统计学意义。

4.4    全身应用MTX与局部应用MTX效果比较    尽管MTX治疗早期CSP具有一定的疗效，但不同的给药途径是否具有相同的治疗效果呢？最近韩国一项研究显示，局部用药效果显著优于全身用药。全身组：15例患者接受了MTX全身治疗（50mg/m2）肌肉注射；局部组：26例患者接受超声引导下局部注射MTX于妊娠囊（50mg/m2）。两组孕周为4.8～8.5周，平均血β-hCG 20 610.73U/L（263.00～71 316.50U/L）。局部组成功率显著高于全身组（93.75% vs.73.33%，P＜0.05）。

但无论全身或局部MTX治疗或联合UAE，治疗具有一定的效果，但治疗周期长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%～83%。对妊娠囊＞5cm，外生型CSP是治疗失败的危险因素。治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。

5  动态监测β-hCG及超声是评价CSP治疗效果的重要指标

在药物治疗中需采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血β-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每7d抽血1次，每次β-hCG下降＞15%，视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血β-hCG下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，可1周后增加药物治疗次数，或改变治疗方法；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在超声监护下行清宫术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。

以上期待治疗均为小样本临床研究，但初见其用药方法简单、方便、经济，可以适时阻止妊娠的进一步发展，虽然清除时间以及恢复时间慢但对于基层医院或希望期待治疗的患者不失是一个可以选择的方法，但就其安全性、适应证、并发症的发生情况均缺乏大样本的前瞻性研究来进行进一步评价。（参考文献略）