无损伤处女膜宫腔镜手术治疗阴道斜隔综合征（附手术视频）

△徐大宝教授

? 中南大学湘雅三医院妇产科副主任兼任教研室副主任；

? 教授，主任医师，博士生导师；

? 全国宫腔镜学组副主任委员，博士后导师；

? 获省厅级科研成果奖6项；

? 主要学术成果：冷刀犁田式宫腔粘连分离技术、宫腔镜手术治疗PCSD、无损伤处女膜宫腔镜技术。

? 主持国自2项，发表SCI论文21篇，获专利16项；

? 2009年、2014-2015年分别在美国耶鲁大学和贝勒医学院留学访问。

? 获2016年AAGL全球年会“最佳宫腔镜手术视频奖”。

阴道斜隔综合征（obstructed hemivagina andipsilateral renal agenesis syndrome，OHVIRA syndrome）是指一侧阴道梗阻伴有梗阻侧肾脏发育不全的综合征，是一种少见的苗勒管发育异常疾病，表现为梗阻侧的阴道隔膜发育缺陷，同侧的肾脏发育不全和子宫发育异常如纵隔子宫、双子宫。病因尚不明确，可能是副中肾管向下延伸未到泌尿生殖窦形成一盲端所致。阴道斜隔综合征常在月经初潮后出现症状和体征，可表现为下腹痛或痛经，月经间期有流血、流脓或经期延长；妇科检查可见一侧穹窿或阴道壁囊性肿块，子宫增大，也可能扪及附件肿块。因其发病年龄较小，大部分为无性生活的青少年，难以行阴道内检查，且该病少见，给早期的临床诊断和治疗带来困难。

手术是治疗本病惟一有效的方法，一经诊断即应手术治疗，避免因治疗不及时或治疗不当而引起的盆腔感染、子宫内膜异位症、盆腔粘连、不孕症等。目前，手术治疗方式尚不统一，有经阴道手术将阴道斜隔切开或切除、腹腔镜监护下宫腔镜手术将阴道斜隔切开或切除、宫腔镜下阴道斜隔切开或切除。其中，传统的经阴道裸眼下手术不可避免的损伤处女膜。对于患有阴道斜隔综合征的已婚女性，通常是在窥阴器或者阴道牵拉器的辅助下直视完成阴道成形术，而无性生活的青少年阴道斜隔综合征患者的手术治疗在细节上却少有文献报道。我们曾报道了1篇关于“无损伤处女膜宫腔镜手术治疗青少年阴道斜隔综合征”的视频文章，这个手术主要包括3 个方面：（1）应用宫腔镜进行阴道内镜检查及非斜隔侧的宫腔检查，进一步明确诊断。（2）在超声监护下，用宫腔电切镜的针状电极电切开阴道斜隔，解除斜隔后的经血引流问题。（3）在宫腔镜直视下放置14Fr的Foley 导尿管至斜隔后的阴道内并注入空气到球囊中，以阻止切开的斜隔新鲜创面相互接触，减少术后创面相互粘连而再次形成斜隔或导致斜隔切开处的狭窄。为了进一步探讨该治疗方案的安全性和有效性，我们收集了13例应用该技术手术治疗的阴道斜隔综合征的青少年患者，对其临床资料进行分析，以探索一种治疗青少年阴道斜隔综合征的值得推广的手术治疗方案。

1.资料与方法

1.1    临床资料回顾性分析    2009—2016年间13例应用无损伤处女膜宫腔镜手术治疗阴道斜隔综合征的青少年患者的病历资料。患者年龄在11～19岁之间，均无性生活。见表1。最常见的症状是痛经；均有子宫发育畸形，其中11例为双子宫，2例双宫颈伴完全纵隔子宫。均合并有斜隔侧肾脏发育不良，7例左肾缺如，6例右肾缺如。按Rock 和Jones阴道斜隔综合征的分类标准，Ⅰ型6例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。术前根据临床症状、经腹经直肠超声、CT、MRI和常规直肠-腹部指诊等而初步诊断为阴道斜隔综合征。同时根据自我评估和观察评分量表进行疼痛分级评估。

1.2    手术方法    手术时间选在月经来潮或痛经剧烈时进行（如果斜隔后积血多，亦可以选择在月经干净后手术），因为此时斜隔后腔内积聚的月经血较多，宫腔镜下诊断和电切开阴道斜隔相对容易和安全。术前米索前列醇400mg直肠给药以软化非斜隔侧宫颈。术前灌肠使直肠内空虚以减少电切时损伤直肠可能。静脉全身麻醉，因无性生活，常规消毒外阴后，将导尿管经处女膜孔送入阴道内，注入络合碘消毒阴道。将生理盐水注入膀胱内使其膨胀至有满意的超声窗。先用4.5mm外鞘的诊断性宫腔镜小心地通过处女膜口进入阴道，宫腔镜直视下检查阴道内情况：12例患者可以在阴道侧壁看到囊性肿块或在斜隔上见到小孔；1例阴道壁未见明显的肿块凸起，因此很难在宫腔镜直视下判断阴道斜隔位置，但是可以见到宫颈管瘘管，而这1例患者主要表现为经期延长，因此，我们推测斜隔后子宫的经血可能通过宫颈管瘘管从非斜隔侧的宫颈管排出。在这种情况下，通过宫腔镜直视下用输卵管插管至瘘管口，向斜隔后方的腔隙注射5%甘露醇或者0.9%生理盐水50～100mL（取决于应用的是单极还是双极电切镜），使阴道斜隔逐渐膨胀，并显露出阴道斜隔的边界以提高宫腔镜电切的安全性。另外，通过诊断性宫腔镜进入非斜隔侧宫腔内并判断宫腔为单角形宫腔而进一步明确阴道斜隔综合征的诊断，因为如果进入宫腔看到的是一个正常的宫腔，则否定了阴道斜隔综合征的诊断。应用诊断性宫腔镜检查明确诊断后，将电切镜置入阴道内，在超声监护下，针状电极在阴道斜隔膨胀最明显的位置进行纵向线形电切开阴道斜隔一个小孔（如果是Ⅱ型者，则从斜隔上小孔开始切开斜隔），见到斜隔后陈旧的血液流出可以进一步确定诊断。用针状电极纵行线性向上切开斜隔至宫颈下方约3mm处、向下至阴道斜隔与阴道侧壁的连接部位，完全的将斜隔切开（图1）。在宫腔镜直视下将14Fr的Foley导管置入到阴道斜隔切开部位后的阴道内并向球囊内注入15~80mL空气（根据斜隔后腔的大小而定）（图2），以预防术后斜隔切开处形成粘连。所有患者术后2 d内限制剧烈活动防止阴道内球囊脱出。术后第2天将球囊内气体排空后将球囊取出。

所有患者术后到妇科门诊或者电话随访1年。随访内容：询问月经、痛经和（或）腹痛、发热等情况，定期复查超声了解盆腔情况。对愿意接受宫腔镜复查者于术后3个月应用无损伤处女膜宫腔镜行阴道内镜检查了解阴道内斜隔切开处是否有粘连及狭窄。

2.结果

13例患者手术均成功，对于有娴熟宫腔镜电切经验的手术医生而言，手术操作相对简单，术中出血很少，手术时间短，仅20～40 min内即完成手术，且无术中、术后并发症，术后保持处女膜完整，也没有发生需中转为常规裸眼下手术的情况。所有患者术后门诊或者电话随访1年。13例中11例在术后3个月应用诊断性宫腔镜进行阴道内检查。结果显示在阴道斜隔切开的创面未见明显的粘连和狭窄。在术后1年的随访过程中，未出现痛经及经期延长等症状复发。所有患者随访过程中超声显示均未出现阴道斜隔侧阴道内积液或者宫腔内积液情况，提示没有出现斜隔术后粘连而再次导致经血引流障碍问题。

3.讨论

阴道斜隔综合征的发病机制尚不十分明确，多认为是苗勒管和中肾管发育异常的一种表现形式。有研究发现，中肾管和副中肾管均起源于泌尿生殖嵴，两者发育融合的过程中若受到其他因素的影响，则可能导致不同程度的肾脏、输尿管、子宫及阴道等发育畸形。其发生率不明确，有报道称苗勒管异常的发病率在0.8%~4%，而阴道斜隔综合征在苗勒管发育异常中占0.1%~3.5%。此外，先天性苗勒管异常在原发性不孕的患者中发病率是25%，在所有人群中为0.4%~1%。

1980年最初提出由阴道斜隔、双子宫和同侧输尿管发育异常组成的三联征，也称为HWWS综合征（Herlyn-Werner-Wunderlichsyndrome），随后Rock 和Jones首次将其分为3种类型。Ⅰ型阴道斜隔：无孔斜隔，隔后的子宫与外界和另侧子宫完全隔离，宫腔血聚集在隔后腔内。Ⅱ型阴道斜隔为有孔斜隔：阴道斜隔上仅有一小孔，经血经此小孔流出，同侧子宫与另侧子宫因完全子宫纵隔而隔绝。Ⅲ型阴道斜隔为完全斜隔合并宫颈瘘管：瘘管连接2个宫颈或者位于隔后腔和对侧宫颈。阴道斜隔综合征通常易在青春期发现，通常由于长期潴留的经血在梗阻侧的阴道斜隔后淤积所致的月经初潮后出现进行性痛经，下腹部疼痛，阴道旁肿块，淤积经血感染形成的脓性分泌物排出，经间期出血。

准确识别阴道斜隔综合征至关重要，早诊断才可以早治疗，若未治疗则发生子宫内膜异位症、盆腔粘连和不孕症的风险将增加。通过不同的途径如病史采集、临床症状及超声成像、CT、用宫腔镜行阴道内镜检查、MRI和腹腔镜检查等方法对疾病进行诊断并对阴道斜隔综合征进行类型的鉴别。

阴道斜隔综合征一经诊断需手术治疗，以缓解症状以及预防长期存在的并发症，如阴道积血、阴道积脓、子宫内膜异位症、盆腔粘连等。既往文献报道的这种病例的手术方式主要是裸眼直视下的经阴道切开或者切除阴道斜隔。这些手术需要阴道窥器或者阴道拉钩来暴露手术野，因此不可避免的导致处女膜的损伤甚至阴道壁的裂伤。对某些国家尤其是在中国，处女是一个很隐私的话题，由于本研究中的病例均为青少年处女患者，传统的手术方式将不可避免的损伤处女膜甚至撕裂阴道壁，因此传统的手术方式未见优势。虽然近年来有个案报道用宫腔镜电切阴道斜隔的方法，但是对于如何标准化手术方案及其有效性和安全性在文献中尚未见报道。对于青少年女性患者狭窄尚未发育完善的阴道和完整的处女膜而言，微创内镜手术治疗阴道斜隔理论上是一种理想的手术方式。2015年我们发表1篇“无损伤处女膜宫腔镜手术治疗阴道斜隔综合征”的手术视频文章。在这篇视频文章中，我们提供了一个标准化的手术治疗方案。为了探索这种标准化手术治疗方案的有效性和安全性，我们回顾性分析了采用该手术方案治疗的13例青少年阴道斜隔综合征的处女患者，从手术是否成功、术中并发症、术后并发症、术后症状改善情况等评估该手术治疗方案的有效性和安全性。这也是首次对该手术技术的有效性和安全性进行相对大样本的病例报告。本研究结果显示：13例手术均成功实施，没有中转为传统的手术；没有术中并发症如临近器官（直肠、尿道、膀胱、阴道壁）的损伤、术后处女膜仍完整、术后无斜隔创面大出血。通过术后3个月应用宫腔镜行阴道内镜检查发现斜隔创面没有明显粘连和狭窄、所有患者术后症状均消失。另外，我们对Ⅲ型阴道斜隔综合征（宫颈管瘘管型）患者手术时为了提高手术安全性，在宫腔镜电切开阴道斜隔前，通过宫腔镜插管技术经宫颈管瘘管（见图1）向斜隔后腔隙注入50~100mL液体以进一步让斜隔膨胀而显露出斜隔范围的技巧在文献中尚未见报道。另外，当Ⅱ型阴道斜隔综合征其斜隔位置高或者斜隔后液体过少时亦可用使用该方法进一步确定斜隔的位置（见图3）。

本研究中的插管技术是常用的宫腔镜技术，操作简单，没有出现插管失败病例。此外，我们也首次提出了宫腔镜电切开阴道斜隔后通过留置14Fr的Foley导尿管并将球囊放置在斜隔后腔隙，球囊内注入空气的方法来阻止切开的斜隔两侧创面粘连（见图2）。

对于其手术时机，建议可选在月经来潮或痛经剧烈时进行，因月经期产生的大量经血可增加阴道斜隔的张力，有助于术中的准确定位及诊断，但是该时期的操作是否会增加斜隔创面子宫内膜异位症的发生率有待进一步研究。本研究中均为青少年患者，手术的目的是解决其经血引流不畅的问题，对于其同时存在的子宫畸形（双子宫或者双宫颈伴完全纵隔子宫），在青少年时期不必要也没有手术指征去同时处理。

简言之，通过病例分析证实我们提出的“无损伤处女膜宫腔镜手术治疗青少年阴道斜隔综合征”的手术治疗方案是一种相对简单、安全、微创和有效的治疗方案，其临床应用价值有待多中心、大样本、长期术后随访结果进一步验证。（参考文献略）