合作单位:首都医科大学附属天坛医院
网站主编:冯力民教授
您当前位置:首页 > 学术精选

冯力民教授谈:子宫腺肌病的宫腔内治疗

作者:
EMs相对论 2018-7-23 阅读 字号:T|T

一、子宫腺肌病


AM是育龄女性的常见疾病,该病患病率高达70%,各种原因子宫切除术后病理确诊AM的比例在20%~30%。


AM的主要症状是:痛经、异常出血、不孕。该病的辅助诊断包括B超、磁共振成像(MRI,辅助诊断价值最高)、子宫腔造影、内窥镜检查(宫腔镜、腹腔镜)、血CA125水平等。诊断金标准可定义为:肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,常处于增生期,但局部区域可有分泌改变。正如下图宫腔镜下所示,在子宫肌层内可见散在的内膜岛。



AM特点:子宫肌层肥厚致子宫增大;病灶常与子宫内膜基底层相连;妇科检查时与子宫肌瘤不易区分(子宫肌瘤的发病率46%~50%);局限性病灶使局部肌层肥厚,在子宫肌壁间形成结节(子宫腺肌瘤),似子宫肌瘤;随卵巢激素变化,病灶周期性脱落,出血(囊性子宫腺肌病),痛经;0.7%~1.0%的低恶变率。


二、子宫腺肌病的宫腔镜检查


1. 宫腔镜检查


宫腔镜检查AM患者,可见子宫腔增大、异常腺体开口、紫蓝色斑点、喇叭花样结构,但这些特点又仅限于AM病变紧邻子宫内膜表面者。


宫腔镜是辅助诊断腺肌症的主要手段,可直视宫腔内并在直视条件下进行活检。由于视野只局限于子宫内膜表面,宫腔镜不能作为腺肌症确诊手段。

宫腔镜诊断下,可见清晰的增生血管:



宫腔镜诊断下,可见外表深蓝或巧克力色囊性出血灶:



宫腔镜诊断下,可见宫腔内病灶纤维囊性改变(3~5次宫内出血后出现):



所以,宫腔镜诊断内膜血管异常分布,特有的表现为平均内膜表面积增加、内膜总表面积增加、毛细血管数量增加。由于宫腔镜活检标本对腺肌症的诊断没有统一标准,在宫腔镜检查中及标本上见到以下三种现象,则有极大可能为腺肌症,但不能直接诊断。这些现象是:不规则的粘膜下肌层(螺旋或纤维状)、肉眼可见正常肌层结构扭曲、肌壁间可见腺肌瘤。


2. 经宫颈子宫内膜电切术(TCRE)与子宫腺肌病


1998年冯教授发表的文章指出,TCRE与AM存在一定联系,宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以作为AM的辅助诊断,用来指导术后处理。TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声。该方法的敏感性为63.6%,特异性为100%。



3. 宫腔镜下子宫壁活检


该方法用来诊断AM时,主要是切除在子宫肌壁上2 cm长,3~5cm深的肌条,经组织病理学检查后66%的患者能够被诊断腺肌症,同时判断腺肌症的侵及深度,并且AM的侵入深度与术后效果相关:若<2.5 cm(浅表腺肌病),则TCRE术后效果好;若>2.5 cm(深部腺肌病),则术后需要再次行TCRE,甚至还需切除子宫。


三、子宫腺肌病的治疗方法


AM的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、期待治疗及辅助生育治疗,须依据患者的症状、年龄、生育要求进行治疗,遵循的治疗原则为对症止痛、根治切除、激素无效以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)可用于缓解症状。


1. 药物治疗


AM药物治疗可以选用甾体类药物的宫腔内用药,常见的有含达那唑节育器(Danazol 175 mg),它能有效治疗经量减少和减轻痛经,此外还可以放置曼月乐(LNG-IUS),它对痛经及月经过多均有效。


2. 手术治疗


AM手术治疗包括保守性手术,如:子宫腺肌瘤挖除术、阻断血流、子宫动脉栓塞、腹腔镜子宫动脉结扎术以及子宫内膜去除术,或根治性手术,如:子宫切除术。AM的宫腔内治疗,即:子宫内膜去除术(EA)和LNG-IUS治疗。冯教授指出,对于有生育要求的AM患者,保守性手术能够取得很好的疗效。


(1)子宫内膜去除术(EA)


EA历经发展,目前有两代,具体见下图:



EA手术的目标是减少患者月经期出血,希望手术后可以有效的不可逆的去除子宫内膜层、基底层及子宫浅肌层。


(2)新一代子宫内膜去除术:


第一代EA主要包括以下三种手术方式:


·TCRE(经宫颈子宫内膜电切术):以高频电为能源切除子宫内膜。

·RBEA(滚球子宫内膜去除术):以高频电凝固、汽化子宫内膜。

·LEA(激光子宫内膜去除术):以YAG激光导入宫腔,使组织凝固、汽化、炭化。

·TCRE手术指征为:患者月经过多,具有轻度AM(肌层浸润<2.5 mm)。夏恩兰教授的文献报道,28例患者在TCRE术后,93%患者术后满意,术前痛经的患者术后有77.8%的患者痛经消失。


对于腺肌症的宫腔镜手术在操作过程中要注意以下技巧:采用药物进行预处理、使用B超监护、切除病灶部位足够的深度、汽化电极以加强电凝效果,最后注意预防子宫穿孔以及术后药物辅助治疗。


宫腔镜手术的评估指标为:患者术后痛经症状明显缓解、减轻或消失;患者月经量减少的程度;患者贫血程度及症状的纠正;部分患者由于患病产生性交痛、月经周期缩短及经期长而影响性生活,所以还要评估患者术后恢复正常性生活的时间。


虽然EA手术具有很多优势,但在EA使用中也一直存在探讨:临床认为痛经和出血是AM同时/单独预测TCRE/EA长期成功率的指标,Raiga等强烈倡议以痛经症状和体征为主的子宫腺肌症患者不要行TCRE,而David等更赞成术前排除痛经和/或子宫内膜异位症的病例。


这些争议存在的原因,归结起来如下:Mints等发现11% AM患者在术后出现痛经和/或腹痛,他们认为可能与腺肌病有关。由于EA手术对子宫肌层的创伤可能导致29%的患者术后出现腺肌病。腺肌病除了典型三联征外很难确诊,此外,患者术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致的问题仍有待探讨。


EA后再度手术的高危因素:年轻、子宫后倾、子宫腺肌症。


(3)第二代子宫内膜去除术:


自1999年来经过20多年的发展,临床上出现了近20多种二代内膜去除术。这包括子宫内膜热球剥除术和内膜电切术,研究发现,这两种手术方案适用于轻度子宫内膜腺肌症。



四、其他子宫腺肌病(瘤)


1. 子宫腺肌病(瘤)


该病为常见病,发病率为5%~70%,平均发病率为20%~30%。该病的特点是异位的子宫宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层,MRI表现为连接带的弥漫或局限性的增厚,局部信号强度降低,子宫腺肌病(瘤)可以有充满血液的囊性部分,异位腺体和出血一般很好,呈小点状。该病的手术要点是与宫腔切平。


2. 囊性子宫腺肌病(瘤)/腺肌病性囊肿


囊性子宫腺肌病(瘤)/腺肌病性囊肿是AM的罕见类型,表现为大量的腺囊性改变和出血,痛经重。临床特点为:超声显示囊壁内有液性暗区,早期一般无症状,病情加重时可引起痛经及慢性盆腔痛。较大的囊性腺肌病甚至会自发破裂。诊断方式为超声和磁共振,该病可能是由于既往子宫手术后诱发,可采用宫腔镜或者腹腔镜治疗。



宫腔镜治疗时,B超监护便于囊腔定位。经阴道超声提示下宫腔双极电切除了囊性变的组织,病理检查结果显示为典型囊性子宫腺肌病。如果该腺肌瘤与宫腔相通则选用宫腔镜切除,若不相通则采用腹腔镜的方式。



2. 息肉样腺肌瘤


该病较为少见,息肉间质内含有平滑肌纤维,属于非典型息肉样腺肌瘤,偶伴腺上皮非典型增生,具有低恶性潜能和潜在的复发性,可发展为子宫内膜样腺癌。



B超检查下可见:宫颈粘连、宫腔积液、宫内占位。切除病灶后,病理检测结果为腺肌瘤样息肉改变。



2. 囊性腺纤维瘤

患者出现痛经和异常的子宫出血,冯教授对于有生育要求的患者采用去除宫腔内病灶的办法治疗,切开突进宫腔的病灶部分,排出巧克力样液体后囊壁用滚球电极破坏,术后GnRh-a治疗,积极助孕。


五、LNG-IUS(曼月乐)介绍


LNG-IUS为纵臂释放药物,两个横臂需要挂在两侧输卵管开口处以避免环脱落,可以每日释放20 μg左炔诺孕酮。



与TCRE比较:LNG-IUS与TCRE疗效相当,均可以明显减少经血量,改善生活质量。


与热球内膜切除术比较:两者效果相当,均能明显减少经血量。


尽管如此,对于腺肌症患者单纯曼月乐治疗优势会效果不佳,还可能因为多亮出血造成曼月乐脱落。一项非盲随机对照试验研究发现,宫腔镜子宫内膜切除术的AM患者,术后放置曼月乐患者的闭经状态、持续痛经及二次手术方面均优于不放置曼月乐的对照组。该研究说明,EA后一定要放置曼月乐来限制腺肌症的发展。随访发现,EA+曼月乐治疗后患者满意率达到96%。重点预防和治疗曼月乐的出血和脱环的副反应,应该术前术后充分有效地辅助进行GnRh-a治疗。


六、达菲林?简介


指南推荐,对不同情况的腺肌病应采用不同的GnRh-a的方案:



1. 达菲林?的作用机制有如下三方面

下丘脑-垂体-性腺轴反馈机制,如下图所示:



持续与G受体结合,如下图所示:


在女性体内作用途径,通过垂体脱敏作用有效的降低雌二醇(E2)水平,如下图所示:



打GnRh-a后患者出现一定更年期症状,影响生活质量,因此可在给予GnRh-a同时,给予莉芙敏进行治疗,以缓解和控制更年期症状。


2. 达菲林?作用机制明确


达菲林?持续竞争性的占据垂体GnRH受体;

持续作用于垂体,导致垂体脱敏;

抑制促性腺激素(FSH、LH)释放;

进而抑制性腺分泌性激素;

达菲林?缓释剂型持续稳定将E2维持在去势水平。


3. 达菲林?治疗方案和临床获益


达菲林?在AM中的应用有如下4方面,术前应用可以缩小子宫,易化手术;术后应用可以改善疼痛,减少复发;单纯药物应用可以改善痛经,缩小子宫;在辅助生殖技术(ART)应用可以降低周期取消率,提高继续妊娠率。



(1)术前应用GnRh-a方案



术前在月经第一天注射GnRh-a,隔28天注射1次,共2~3次,停药后1个月内进行手术,发现使用GnRh-a后子宫明显缩小易化手术,减少术中出血量。


(2)术后联合GnRh-a方案



AM病灶剔除术后,联合GnRh-a治疗,在术后第一次月经来潮第3~4天进行GnRh-a治疗,每隔28天注射1次,根据情况共注射2~6次,可以有效预防术后肉眼看不到的腺肌症病灶。研究发现,术后联用GnRh-a能够有效改善患者疼痛,减少复发。


(3)GnRh-a联合LNG-IUS方案



GnRh-a联合LNG-IUS治疗大子宫腺肌病(测宫腔长度≥10cm),接受GnRh-a注射3.75 mg,每4周1次,至测量宫腔深度≤9cm时,由专人放置LNG-IUS。此种方案可以改善痛经,缩小子宫。


(4)ART中GnRh-a预治疗



在超长方案中,可以降低周期取消率、提高继续妊娠率。


所以说,达菲林?治疗子宫腺肌病更全面,满足多种需求,术前应用缩小子宫,易化手术,术后使用和联合其他药物可以改善疼痛,术后应用减少复发,1年复发率由46.7%将至16.7%,联合LNG-IUS可以改善痛经,缩小子宫,GnRh-a超长方案降低周期取消率,提高继续妊娠率。


七、卡尔迪雅?子宫内膜整体去除术


卡尔迪雅?子宫内膜整体去除术与TCRE治疗子宫异常出血的两年、多中心随机对照试验显示,161例患者术后宫腔消融很好,该方法已获SFDA批准,用于临床。



冯教授最后指出,对AM的宫腔内治疗,首都医科大学附属北京天坛医院有一套规范的操作流程:对患者出血的治疗,可以在打针GnRh-a三次后再放置LNG-IUS以防止被冲掉。对患者痛经的治疗,只放LNG-IUS。若想要同时治疗患者出血和痛经,就要采用EA+LNG-IUS的治疗方案。只要没有孕激素的禁忌证,都可以放置曼月乐。



最后,冯教授推荐一本书《宫腔镜下的世界——从解剖到病理》,它贯穿整个宫内疾病的诊断和治疗,可谓是宫腔镜的宝典。


【小结】


AM是育龄女性的常见疾病,发病率高,痛、血、孕是其主要症状。宫腔镜检查是AM辅助诊断的一种方法,AM治疗方法包括GnRh-a短期或围术期药物治疗、曼月乐长期药物治疗、子宫内膜去除术保守手术治疗,以及期待治疗和辅助生育治疗。AM治疗过程应该遵循规范的治疗流程,选择时充分注意个体化。

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。

热点关键词

关于我们版权声明业务合作联系方式诚聘英才网站地图帮助中心

互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046

宫腔镜网 Copyright © 2010www.hysteroscopy.com.cn.All Rights Reserved 京ICP备15060573号-18 "));

宫腔镜网所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从宫腔镜网上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。

北京网络警
察报警平台

公共信息安
全网络监察

不良信息
举报中心

中国文明网
传播文明