干货提炼│中国子宫内膜增生诊疗共识

【导读】子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体增生病变，是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。最近，国内相关领域参考国外相关共识及指南后，并结合最新资料，制定了《中国子宫内膜增生治疗共识》。小编对其主要内容进行了整理提炼，详情如下。

【子宫内膜增生的分类】

目前国内外尚未统一内膜增生的分类，国内一直沿用的是2003年修订版的WHO分类。按照严重程度，子宫内膜增生分为4级：

△增生内膜

△简单增生

△复杂增生

△不典型增生

另外，循证医学表明，子宫内膜增生存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗和预后差异很大，因此2014年 WHO分类作出修订。按照是否存在不典型性，子宫内膜增生分为2类：

△子宫内膜增生不伴不典型增生

△子宫内膜不典型增生

另外还有子宫内膜上皮内瘤样变（EIN）分类：

△良性：良性子宫内膜增生（BH/EH）

△恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO2014年分类系统的AH

△恶性：内膜腺癌（ECA）

【子宫内膜增生的风险因素】

主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。风险因素包括：

△育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；

△肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；

△长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；

△乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等；

△肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。

【内膜增生的临床表现】

△异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多；绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。

△其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

【子宫内膜增生的诊断】

内膜增生的确诊需要内膜组织学检查，其获取内膜的经典方法就是诊断性刮宫。

【子宫内膜增生的治疗】

1. EH的治疗

对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。

（1）药物治疗

△孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期。

△孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期。

△含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）：研究认为LNG－IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

（2）药物治疗的随访

该共识推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。

（3）手术治疗

全子宫切除不是EH治疗首选。考虑手术的情况包括：

△随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；

△完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；

△EH 治疗12个月内膜无逆转；

△持续的异常子宫出血；

△不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。

2.AH/EIN的治疗

治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。

△无生育要求的患者：全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。

△有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗，孕激素是其主要治疗方法。

（1）AH/EIN保留生育治疗适应证

△强烈要求保留生育能力；

△年龄小于45岁；

△无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查

（2）AH/EIN保留生育治疗方法

采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可选方案包括：

△醋酸甲地孕酮（MA）：160mg，qd~BId，口服。

△醋酸甲羟孕酮：250mg，qd~BId，口服；或者1000mg/周，肌注。含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）。

△其他：如宫腔镜切除病灶及其周围组织＋MA160mg 6个月；GNRH-A等。

（3）药物治疗的随访

△评估疗效：治疗期间3个月行一次内膜检查，根据药物反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；

△去除风险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；

△不良反应监测。

（4）生育调节

内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发。完成生育的患者，国内建议长期随访、观察。

参考文献：中国子宫内膜增生诊疗共识.生殖医学杂志.2017,26(10:957-959