异常子宫出血诊疗思路

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding)很常见，1/3的妇科病人都因月经不正常而就诊。异常出血原因很多，有时寻找确切病因很困难。每个妇科医生对这个常见病都应有一套系统的处理方法。

【正常及异常月经周期】

·月经周期：28±7天(21～35天)

·月经期：平均4～5天(超过7天为异常)

·月经量：平均35ml(超过80ml为异常)

·准确测量月经量很困难，有以下情况应考虑出血过多：贫血、血块大于1cm、湿透衣服或床单以及夜里需换卫生巾等。

【异常子宫出血的术语】

·术语混乱，不利于临床和科研。2011年国际妇产科联盟(FIGO)对术语做了系统地修订(Int J Gynaecol Obstet2011;113:3/Fertil Steril 2011;95:2204/OG 2012;120:197)，建议摒弃所有拉丁名词如menorrhagia、metrorrhagia、meno-metrorrhagia、polymenorrhea和oligomenorrhea，应使用简单的英语描述异常子宫出血的情况。

·功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding, DUB)一词不能准确地说明出血性质，应停用。中英文常用术语见表8-14。

【异常子宫出血的病因及鉴别诊断】

FIGO将异常子宫出血分为器质性(PALM)和非器质性异常子宫出血(COEIN)。

△器质性病变引起的异常子宫出血—PALM

表现为月经过多及月经间期点滴出血，排卵多数正常。此类病变包括：

·子宫内膜或宫颈息肉(Polyp)：表现为经期延长及经量增多，也可有月经间期和绝经后出血。许多息肉无症状，直径小于10mm及无症状者多可自行消退。行盆腔超声检查，并经超声下子宫造影或宫腔镜检查来确诊。

·子宫腺肌病(Adenomyosis)：70%的病人有异常子宫出血。

·子宫肌瘤(Leiomyoma)：黏膜下肌瘤和大的肌壁间肌瘤常导致子宫出血。

·恶性肿瘤及子宫内膜增生(Malignancy and hyperplasia)：宫颈癌和子宫内膜癌或子宫内膜增生症。

△非器质性病变引起的异常子宫出血—COEIN

·凝血功能异常(Coagulopathy)：血管性血友病、血小板异常和白血病常伴有排卵性出血。

·排卵障碍(Ovulatory dysfunction)：青春期、围绝经期、肥胖、PCOS，甲状腺疾病和高催乳激素血症

·子宫内膜病变(Endometrial)：炎症、感染及血管畸形。

·医源性(Iatrogenic)：激素、抗凝药物、化疗和节育器所致。

·未归类(Not yet classified)：不属于以上各类的疾病。

【根据年龄的鉴别诊断】

·13～18岁：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，无排卵性子宫出血最常见，其他原因包括避孕药、妊娠、盆腔炎、凝血功能异常或罕见肿瘤。

·19～39岁：妊娠、肌瘤或息肉、无排卵、避孕药物并发症或子宫内膜过度增生。子宫内膜癌少见。

·40岁至绝经期：无排卵、肌瘤或息肉、子宫内膜过度增生或内膜癌。

【评估】

·详细采集病史，全身体检及盆腔检查，确定是否子宫出血。

·周期性(有排卵)子宫出血：经前症状伴随规则经期提示正常排卵。有排卵性大量出血可能与宫内病变如息肉和黏膜下肌瘤有关，内膜息肉、内膜增生和内膜癌都可有月经间期出血。

·无排卵性出血：月经不规则，可相隔几个月，月经量过多且经期延长。

·性交后出血：宫颈炎、宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉或子宫颈癌。

【实验室检查】

·妊娠试验、血常规、TSH、宫颈刮片和衣原体检查，必要时行凝血功能检查。

【子宫内膜活检】

·常用来排除子宫内膜过度增生或内膜癌，在月经周期的第18天或18天以上可以用来确定是否排卵，分泌期子宫内膜提示已经排卵。

·45岁以上患者有不正常子宫出血时均应做内膜活检，45岁以下若有内膜癌高危因素如肥胖或PCOS也应活检。

【盆腔超声检查】

·如怀疑器质性病变或盆腔检查不满意时行盆腔超声检查。子宫内膜厚度≤5mm，表明子宫内膜过薄，恶性肿瘤可能性很小。绝经前子宫内膜增厚无诊断价值。

·盐水灌注宫腔超声造影(sonohysterogram)可诊断黏膜下肌瘤及内膜息肉。

【青春期月经过多】

·大多由于无排卵的月经周期引起。

·首选实验室检查：血常规、PT、aPTT及血纤维蛋白原。

·如果可怀疑血管性血友病(VWD)，建议到血液科就诊，VWD特异性检查包括VWF瑞斯托霉素辅因子(ristocetin cofactor assay)、VWF抗原以及VIII因子活性，这些检查比较难做而且难以分析。

【无排卵性子宫出血的药物治疗】

△慢性无排卵性出血

1.有避孕要求的女性

·口服避孕药：常为一线治疗方案

·长效醋酸甲羟孕酮150mg 肌注，每3月一次。

·含左炔诺孕酮的宫内节育器：对月经过多非常有效，显著减少出血并提高患者生活质量，效果和子宫内膜去除术相当。

2.无避孕要求的女性

（1）非甾体消炎药(NSAIDs)

·月经开始后立即服用，持续整个经期，可减少20%～40%的经血量，可以单独或联合其他药物应用。常用药物如下：

     ??甲氧萘丙酸(naproxen)500mg，每日两次

     ??甲芬那酸(mefenamicacid)500mg，每日3次

     ??布洛芬(ibuprofen)600mg，每6～12h

     ??吲哚美辛(消炎痛, indomethacin)25mg，每6～12h

（2）口服抗纤溶药

·氨甲环酸(tranexamic acid)可以减少三分之一的月经量。

·FDA批准的用法：每次两片(650mg/片)，每日三次(3900 mg/天)，月经一来，马上服药，不超过5天。

·如果与口服避孕药合用会增加血栓风险。其他副作用包括痛经、头痛或背痛。

（3）孕激素

·甲羟孕酮(medroxyprogesterone)10mg每日一次，每月服用10～15天。

·微粒化孕酮200 mg每日睡前服用，每月服用10～15天，微粒化孕酮多用于想怀孕的妇女。

·停用孕激素后1～7天出现撤退性出血。孕激素保护子宫内膜，预防内膜增生。

（4）急性中重度出血

·如果血红蛋白水平小于80g/L或休克应收入院，输血应个体化。

·雌激素或雌激素加上孕激素通过诱导子宫内膜增生促进止血。若有雌激素的禁忌证，可以单纯使用孕激素。

·激素治疗方案众多，疗效接近，但循证不足。应选易用的方案。

2.口服避孕药(Oral Contraceptive Pills, OC)

（1）国内方案：OC1～2片/次，每8～12h，血止3日后逐渐减量至1片/日，维持21天。

（2）OC1片，3次/日，共1周，然后1片，1次/日，再服3周，治疗成功率达88%(OG2006;108:924)

（3）OC1片，3次/日，共3天，然后2次/日，再服3天，之后每天1次

（4）递减方案：第1天服用5片，第2天服用4片，第3天服用3片，第4天服用2片，第5天服用1片，以后每天1片

（5）小剂量方案：OC1片，2次/日，共2天；如果出血量减少，持续该剂量1周；如果出血继续较多，增加至3次/日，共1周，然后1次/日共3周

4.雌激素治疗

（1）静脉使用雌激素

·结合雌激素(conjugated estrogen, CE)25mg IV q4～6h；出血通常在24h内减少；然后口服结合雌激素2.5mg q6h，共21～26天；周期后十天加用甲羟孕酮10mg qd。

·患者可能出现撤退性出血，需口服避孕药或孕激素预防严重出血；大剂量雌激素可引起静脉血栓或栓塞。

（2）口服雌激素

结合雌激素2.5mg或雌二醇2mg q4～6h至血量减少；血止后逐渐减量至每日一次，共7～10天；然后每日1片口服避孕药。

（3）孕激素

·甲羟孕酮20mg，3次/日，共1周，然后1次/日，共3周，成功率达76％(OG2006;108:924)。

·醋酸炔诺酮(norethindrone acetate)5?10 mg口服q4h或微粒化孕酮 (micronizedprogesterone)200 mg q4h直到出血停止，然后递减药物用量。

·长效醋酸甲羟孕酮150mg肌注，同时给予甲羟孕酮20mg，3次/日，共3天。适用于随访困难的患者(AJOG 2013;208:499)。

【手术治疗】

△诊刮

·诊刮(dilation & curettage, D&C)既可以诊断也可以治疗，对大部分患者可以迅速止血。血压低、心跳快的休克患者输血输液稳定后可行诊刮术。

·操作简单但不够准确，可漏刮宫内病变。达不到长期治疗目的，诊刮后仍需药物治疗。

△宫腔镜

·宫腔镜(hysteroscopy)可用于宫内病变的诊断及处理。

·术前准备：术前晚上口服或阴道给予200～400mg米索前列醇(misoprostol)利于宫颈扩张。尽量在卵泡期安排手术。

·宫腔镜手术并发症：出血、膨宫液(distention media)过度灌注、子宫穿孔及气体栓塞。

（1）膨宫液

·电解质液(生理盐水或林格氏液)：等渗，用于诊断性宫腔镜或使用双极、激光的治疗性宫腔镜。液体过度灌注可引起肺水肿及充血性心衰(CHF)。

·不含电解质的液体：1.5％的甘氨酸和3％山梨糖醇是低渗液，5％甘露糖醇是等渗液。用于射频或单极宫腔镜手术，可引起低钠血症、癫痫和脑水肿。

（2）灌注液监控及处理

·电解质液：如果入液量与出液量相差超过2500ml应停止手术。

·不含电解质的液体：如果入液量与出液量相差超过1000～1500ml应停止手术；年老、合并其他疾病或术中有烦躁现象，出入液量相差超过750ml时应停止手术。

·过度灌注及低钠血症：入院，高渗盐水和速尿可以纠正低钠血症。

△子宫内膜去除术

·比子宫切除术创伤小，要求宫腔大小正常或接近正常。

·目前多用非电切子宫内膜去除术，比内膜电切术容易操作，并发症少。

·FDA通过了下列几种子宫内膜去除术的方法：射频消融术(NovaSure)、热球去除术(ThermaChoice)、循环热水去除术(HTA)、冷冻消融术(Her Option)、微波去除术(MEA)以及子宫内膜激光去除术(ELITTE)。NovaSure在美国最常用。

（1）适应证

·慢性月经过多为主要适应证

·急性子宫出血药物治疗无效或禁忌

（2）禁忌证

·如果患者有子宫内膜增生或内膜癌、有可能再生育、妊娠以及急性盆腔炎(PID)，不能行内膜去除术。

·相对禁忌证包括绝经后阴道流血、他莫昔芬(tamoxifen)引起的异常子宫出血、子宫大于妊娠12周或黏膜下肌瘤超过3cm，子宫内膜息肉或小的黏膜下肌瘤并非禁忌。

（3）术前评估及知情同意

·设定现实的目标：目的是减少月经量，不一定达到闭经效果。闭经率在14%～55%之间。

·子宫内膜去除并非避孕措施。内膜去除术后一定避免妊娠，如果未行双侧输卵管结扎，必须采用其他可靠的避孕措施。

·腹腔镜双侧输卵管结扎可以与子宫内膜去除术同时进行，但不建议行宫腔镜下双侧输卵管阻塞(Essure)。

·GnRH术前预处理：醋酸亮丙瑞林3.75mg肌注，每月一次连续1～2月。射频消融术(NovaSure)不需要内膜预处理，热球(ThermaChoice)术前刮宫可代替术前预处理。

·选择子宫内膜去除装置： 基于术者的经验及现有的器械， 双极射频消融(NovaSure)比热液(HTA)及热球(ThermaChoice)操作时间短，闭经率高(OG2010;116:819及OG 2011;117:109)。

（4）并发症

·子宫穿孔率0.3%、出血1.2%、子宫积血0.9%以及发热和盆腔感染 1%。术前不主张使用预防性抗生素。子宫内膜去除后2～5年内14%的患者会切除子宫。

·子宫内膜的监测：由于子宫内疤痕形成，内膜活检相对困难。

·内膜去除术后妊娠常合并胎盘附着位置异常。

△子宫切除

是彻底治疗异常子宫出血的传统方法，其他治疗无效后实施。病人术后多很满意，也相对减少总的治疗费用(BMJ 2011;342:d2202)。

（ 苏向辉、黄峥）    

主编简介：

郑勤田：美国亚利桑那大学医学院(Universityof Arizona College of Medicine)妇产科副教授。在美国出色地完成了妇产科住院医师培训，毕业后留在培训中心工作，现是菲尼克斯（Phoenix）Maricopa医学中心的执业医师，郑医生培训期间担任行政总住院医师(AdministrativeChief Resident)，被家庭医生科评为最佳妇产科咨询专家，多次授予科主任奖、最佳住院医师奖和科研奖。工作后获美国妇产科教授协会(Association of Professors of Gynecology and Obstetrics)优秀教师奖。在美国出版多部妇产科专著，所著的Comprehensive Handbook Obstetrics and Gynecology是美国最畅销的妇产科手册，已被美国150多个妇产科和全科住院医师培训中心采用。近期人民卫生出版社推出了郑医生与国内同行合著的《妇产科手册》，主要面向妇产科住院医师规配和医学生教育，出版后国内读者反映强烈，两个月内连续3次印刷以满足市场需要。

来源：医春藤中美微网微信公众号