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【镜·界】宫腔镜组织去除系统(HTRS)是否满足了所有的需求?

作者:李云飞 夏恩兰
妇产科在线 2022-12-3 阅读 字号:T|T



众所周知在直视下进行宫腔内手术的重要性,既往的证据表明其明显优于盲视的宫腔内手术操作。组织去除系统或子宫内粉碎装置将继续存在,并且会继续接受妇科界极大热情的关注。


接下来的问题:目前的技术满足子宫腔手术的需要了吗?


2021年11月,AAGL年度大会在美国德克萨斯州奥斯汀举行。会议期间,Linda Bradley(AAGL医学主席)告诉我“在美国,电切镜正在消亡”。令人印象深刻和不安的短语,但当进入公司的展览区时,令人惊讶的是提供子宫腔内组织去除设备的公司数量,可以看到至少6家不同的公司提供这些设备。


至此,我理解Linda当时所说的意思是指电切镜在美国正在消失。因为与宫腔镜组织去除系统(Hysteroscopic Tissue Retrieval Systems,HTRS)相比,电切镜的学习曲线更长、安全使用需要的技术水平更高、并发症的发生率也更高。


随着这一技术问题的出现,另一个事件改变了美国宫腔镜的面貌。2017年,医疗保险公司意识到在手术室外(门诊诊室)进行的手术更便宜,并且在门诊诊室进行的宫腔镜手术报销增加了237%。目前,医生门诊诊室宫腔镜手术的报销比子宫肌瘤切除术高4倍,比在手术室内进行的子宫内膜去除术高5倍。这一经济激励以及其他因素导致2018年在门诊诊室实施了50多万台手术。但美国没有诊室宫腔镜检查或者“即看即治”的传统,因此对培训的需求加大,但培训能力却很低。


HTRS是骨科刨削刀的遗产,关于它们使用的报道可追溯到上世纪八十年代。1999年,Mark Hans Emanuel申请了一项适用于宫腔镜的第一款刨削HTRS专利,于2005年在市场上推出。从那时起,除了Truclear、Myosure和Bigatti刨削,Symphion或Aveta相继出现。在HTRS周围增加可视光学视管,使其外径直径增加。在这种设计方式下,系统的外径在5.5~8 mm之间,相应的工作窗口在2.9~4.5 mm。对于某些疾病而言,工作“窗口”有时太小,限制了这些系统的使用。可能需要设计更能满足外科医生需求的系统,并创建与之相适应的光学系统。目前,这些系统中可以使用直径为1 mm、观察深度为3 cm的光纤。


目前HTRS的特点使它们在以下这些情况下使用受限。 


子宫内膜活检

对于妇科医生最常进行的子宫内膜活检,HTRS的费用昂贵。即使目前可以通过宫腔镜5Fr.工作管道进行操作且正在使用的系统,如Myosure系统,仍然很贵。非常有必要设计一种费用低的设备进行活检,以完成对宫腔内病变的诊断。


高密度组织,如子宫肌瘤,尤其是G2

当前的HTRS对这类病变具有局限性,其缺点是需要很长的时间切除病变,这会产生液体超负荷的风险。


稽留流产

迄今为止进行的工作表明,由于出血和完成手术所需的时间长,很难获得足够清晰的视野。需要一种不同的HTRS设计,以适应该手术的需要。但因为替代方法是进行锐利刮除,这会带来并发症,可能对未来生育能力造成有害的影响。


安全使用HTRS需要一种“学习曲线短”的现象

这一信息是危险的,因为它会带来虚假的安全感。在专业的宫腔镜手术医生手中,这确实是一种短曲线;但在缺乏经验的宫腔镜手术医生手中,这可能是一种危险的工具。FDA报告的并发症数据库中MAUDE报告了这些并发症,见下表。采用HTRS的另一个后果是切除手术技能被忽视,外科医生将逐渐不再具备处理更复杂问题所需的切除技能,例如无法用HTRS治疗畸形子宫。

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手术费用

这是巨大的障碍,取决于各自国家和每种手术的报销制度。目前它仅在美国和一些占世界人口不到10%的欧洲国家使用,这限制了这项必需技术的扩展。


总之,由于设计和费用的原因,HTRS仍然存在局限性,但它们将继续存在,并且在未来,它的使用将变得流行。这些系统简化了宫内病变的治疗,尤其是在门诊诊室手术中,它使用便捷,手术时间短。但即便如此,仍有改进设计和降低成本的空间,使其能够在全球推广使用。


-完-


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