【镜·界】宫颈纵隔的困境

引言

子宫畸形手术治疗是宫腔镜手术的主要适应证之一。由于用以描述这种疾病的定义不一致及用于诊断的方法多样化，很难确定子宫畸形的发病率。Chang在包括89,861名女性在内的94项观察性研究综述中指出，在普通人群中子宫畸形的发病率为5.5%，在不孕人群中为8.0%，在有自然流产史的女性中为13.3%，合并流产及不孕的女性中为高达24.5%。

根据Grimbizis的研究结果，纵隔子宫是最常见的子宫畸形，占子宫畸形总数的34.9%，其次是双角子宫占26%，弓形子宫占18.3%，剩下的20.8%是罕见的子宫畸形。

Raga发表了相似的研究结果，提出纵隔子宫或弓形子宫占子宫畸形的60%，是宫腔镜检查中最常见的子宫畸形。

传统上，将纵隔子宫分为完全和不全纵隔子宫。完全纵隔分隔宫腔一直延伸到宫颈内口，而不全纵隔是对宫腔的“不完全”分隔。根据美国生殖协会（AFS）关于先天性子宫畸形的分类将纵隔子宫归为V类（完全纵隔子宫为Va，不全纵隔子宫为Vb）。

有时纵隔子宫会合并宫颈纵隔及阴道纵隔，McBean发表了第一篇纵隔子宫合并阴道纵隔的病例报道。自其发表以来，在文献中发表的病例不少于300例。

双宫颈伴有不同类型的子宫异常，如双子宫、双角子宫或纵隔子宫。在双宫颈病例中，合并完全纵隔子宫可能最常见，其次是合并双子宫，最不常见的是合并双角子宫。尽管双宫颈分开大于1.5 cm的情况在双子宫中更常见，但这不是一个确切的常规，必须进行进一步的诊断性评估以确定相关的畸形类型。

有几项影像学检查用以诊断子宫及宫颈畸形，其精准程度不一。二维超声和子宫输卵管造影诊断的准确性低于MRI，MRI诊断苗勒管异常的准确率介于96%～100%。另外，MRI可同时仔细检查泌尿系统，而在某些情况下，泌尿系统也与畸形相关。三维超声诊断的准确性与MRI相似。

Heinonen发表了最大的关于完全纵隔子宫、双阴道、阴道纵隔患者的病例报道。该研究描述了纵隔子宫的生殖结局及临床意义。这是一项纳入67例患者的描述性研究，该研究观察到此畸形与原发不孕无关，从产科结局来看，自然流产率为27%，早产率为12%，新生儿存活率为72%。这些妇女中仅4例患者进行了子宫成形术，其中3名患者接受了宫腔镜子宫成形术，1例患者接受了Jone式子宫成形术。 

这些患者中同时合并泌尿系统畸形的并不少见。Hainonen报道了11例(20%)患者同时合并肾脏畸形，以双侧输尿管最常见。

Rock对21例患者进行了保留宫颈纵隔的手术治疗。对手术技术的描述如下：在扩宫后，将Foley球囊或者扩宫棒插入一侧宫腔，作为切除纵隔的指引。随后将携带Collin环的电切镜置入另一侧宫腔，并在宫颈上方水平切开宫腔内的隔板。

支持保留宫颈纵隔的观点认为宫颈纵隔是一个血管结构，切除宫颈纵隔可导致术中大量出血，同时横切宫颈纵隔可导致宫颈机能不全，如果患者要怀孕则需行环扎术。

Vercellini发表了第一篇关于宫颈纵隔切除的报道，其使用Metzenbaun剪刀对7例患者进行宫颈纵隔切除，在创建两个子宫腔之间的初始交通时遇到了很大的困难。随后他们将以上结果与另外9例完整保留宫颈管内纵隔的患者进行了对比。切除宫颈纵隔的患者均未合并术中及产科并发症。所有患者均未行环扎术。

少数几篇随机研究对比了双宫颈患者完全切除宫颈纵隔后的结局。Parsanezhad比较了28例合并不良产科结局及不孕病史的完全纵隔子宫患者。患者被分为两组，一组切除宫颈内隔板，另一组完整保留宫颈内隔板。完整保留宫颈内隔板组手术时间和液体负欠量更大。另外，该组有2例患者肺水肿，3例患者大出血。两组在产科结局方面无显著差异。切除隔板组的15例患者中4例进行了宫颈环扎术，而保留纵隔组的13例患者中仅2例进行宫颈环扎术。

鉴于以上结果，作者建议在所有完全纵隔子宫的病例中行宫颈隔板切除术，因为它使手术更安全、更快，而且具有相似的产科结局。

需要进一步的研究确定切除宫颈纵隔对这种罕见的先天性子宫畸形患者的影响。

参考文献 略

-完-