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【镜·界】纵隔子宫治疗的新理念

作者:尉馨介 夏恩兰
妇产科在线 2022-9-3 阅读 字号:T|T

90年代初以来,我们慎重地决定放弃老路,摈弃旧观念,从完全不同的角度看宫腔,唯一的目的就是为了发现一些全新的东西。

 

多亏这种方法,并且一次又一次地有了许多伟大的发现,我们首先抛弃了传统的、过时的宫腔镜方法,现在全世界进行诊室宫腔镜的临床医生使用阴道内镜方法:速度更快、痛苦更少。除了哥白尼式的改革,我们还对宫腔镜领域的几乎每一方面都提出了新的方法,如子宫肌瘤,宫颈狭窄......另一方面,我们帮助研发了侵入性更小和更有效的设备。

 

在过去的几年里,我们坚信,在治疗最具争议之一的子宫疾病-纵隔子宫时,观点会发生改变。尽管进行了大量的研究,但我们都遗漏了一些东西,关于隔板的超微结构解剖学的信息很少。一些文章在收集样本时,数据有限或方法学不当。

 

随后,我们以“老问题新视角”来对隔板解剖学进行深入地研究。只有提出新的特征,我们才能研究影响子宫成形术结局的因素,包括复发和生育结局两个方面。

 

在全身麻醉下,使用本地双极15 Fr微型电切镜(Karl Storz Co., Tuttlingen, 德国)连接先进双极发生器(Autocon III 400,Karl Storz Co.,Tuttlingen,德国)在增殖早期(第4~9天)进行子宫成形术。使用膨宫泵 (Endomat, Karl Storz Co, Tuttlingen,德国) 保持宫内压力的稳定(约45 mmHg)。

 

最初,纵隔子宫采用“L形”双极电极(Karl Storz Co., Tuttlingen,德国)以“经典方式”切割至宫底,于是隔板被纵向横切成两部分,在子宫壁上形成前三角和后三角,底部在宫底。当我们开始研究纵隔的精细解剖时,使用双极环(Karl Storz Co., Tuttlingen,德国)切除从纵隔顶端到宫底的两个平行的、不间断的长条三角形组织,然后在切除后立即取出每个“碎屑”,在体外重新组装隔膜组织,以便重建完整的形态学和组织学的宏观三维结构。

 

由于这项细致的分析,我们现在能够描述构成隔板肌束的精细解剖结构,这些肌束与隔板相连:在顶端和边缘,肌细胞大小不等排列,被薄的胶原隔所包绕。血管分布于肌细胞周围的胶原纤维中,毛细血管较少。这个模式描记了平滑肌瘤的微观排列。在隔膜的中央,靠近基底部,肌束呈线性排列,胶原纤维和血管并行。

 

我们认为,了解隔板的组织学是确定最佳手术方式的必要条件。首先隔板不应再被认为是宫腔中部的纤维组织,而应作为具有“肌瘤样”成分的真实三维结构。这种成分主要存在于子宫底,形成两个类似于“米老鼠耳朵”大的圆形结构,在尾部时较少,然后在游离远端边缘再次增厚。此外,在隔板的头端和“米老鼠耳朵”之间,描述了在正常肌层附近一个“好”的肌层凹陷,其中肌纤维平行分布。

 

一旦我们摆脱了之前的误解,重新将隔板定义为一种排列在胶原组织中的肌纤维群的复杂结构,并提出了一种基于四个主要步骤新手术方法:首先完全切开/切除“米老鼠耳朵”,然后切除纵隔顶端,直至中央肌层。在这一步骤中,由于这一区域肌纤维呈平行排列,宫底自然变平,最后切除中央肌层。

 

除了足够的解剖学知识,这对成功的临床实践至关重要,我们还建议从技术角度说服读者,因为这依赖于15 Fr微型电切镜在临床实践中的应用,其本身至少有两个较大优势。首先,它是一种双极系统,具有双极能源的所有优势:双极电流的等离子体效应可以更好地切割和电凝。在单极系统中,电流会对外科医生视野范围之外的远处器官或组织造成热损伤,而在双极系统中,由于器械的直接接触、绝缘或电流扩散,这种风险被降低。

 

此外,它对同时连接到患者的其他电子设备(心电图、起搏器等)的干扰很小。文献报道关于妇科体液超负荷和泌尿科TURP综合征的发生率差异很大,从0.18%至10.9%不等。使用生理盐水作为膨宫介质是该技术的主要优点,避免了手术过程中使用可能导致液体超负荷的低渗非电解质溶液。

 

Karl Storz Autocon III 400提供的最佳切除电流可以在切割过程中更好地电凝止血。此外,双极系统的电凝效果比单极系统更好,避免了术后再次凝血,并且少量的气泡以及较少的出血使手术视野更好,达到了更好效果。

 

使用传统的26Fr电切镜需要充分的宫颈扩张,与4 mm或5 mm诊断性宫腔镜相比,不仅对育龄妇女造成了不必要的创伤,还会改变正常的解剖结构。使用5 mm双极电切镜可避免宫颈扩张,保留了隔板本身和子宫形态的正常解剖学结构。

 

迄今为止,所说的一切都代表着现代纵隔子宫手术治疗的新前沿;另外,需要进行大型多中心研究,评估和重新评价术后子宫内膜功能及其对生育结局的影响,而我们对这些的了解相对较少或一无所知。 


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-完-


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