【镜·界】纵隔子宫的手术治疗

来源丨2022-Vol.8 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 2 P. 15-19

作者丨Ursula Catena CLASS宫腔镜中心 Fondazione Policlinico 大学 A. Gemelli IRCCS 罗马 意大利

译者丨尉馨介

审校丨夏恩兰

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心

纵隔子宫是最常见的苗勒管异常，其在普通人群中的发生率为5.5%，不孕妇女中为8.0%，有流产史的妇女中为13.3%，不孕及流产病史的妇女中为24.5%。

三维超声已成为诊断纵隔子宫的无创金标准方法。如果是在分泌期进行检查，可以清晰显示子宫内外轮廓，且对子宫形态的评估更具重复性。有了这个工具，我们可以使用比其他常用的放射学和手术诊断（磁共振、腹腔镜）侵入性更小的方法来诊断可疑疾病。事实上，在过去的几年中，腹腔镜被用来评估子宫底的形态，并可鉴别纵隔子宫和双角子宫。如今，三维超声的使用，已令这种诊断方法过时，但在评估复杂病例和怀疑有相关盆腔疾病时仍是首选方法。

超声诊断纵隔子宫需要一个标准化的分类系统。在近几十年来，已经发表了许多分类。目前，最常用的分类之一是2013年ESHRE/ESGE分类，其对所有女性生殖道畸形的分类更浅显易懂。

通过观察诊断过程，在三维超声评估后，进行门诊诊断性宫腔镜检查是必要的，用以明确超声无法诊断的，并排除其他相关异常（例如，合并宫颈和阴道相关畸形）。

不全纵隔子宫的治疗一直是一个很有争议的话题。有研究报道，接受子宫成形术的患者与未接受手术治疗的患者在妊娠率方面没有差异。其他学者推荐宫腔镜手术治疗纵隔子宫，因其可以提高活产率。

在这种情况下，应个体化治疗：通过偶然诊断为不全纵隔子宫，但无产科既往史的患者可避免手术，而原发不孕和复发性流产的患者应予以治疗。在这些特定的病例中，患者应该转至专科中心就诊。

过去，只有复发性流产的患者才建议行子宫成形术。Tompkins与Jones的开腹子宫切开术是标准手术方式，提供了很好的效果，但会导致较多的病率，避孕时间长，且随后需要剖宫产终止妊娠。

1974年，Edstrom首次提出宫腔镜纵隔子宫切除术。从那时起，宫腔镜手术技术得到了改善，技术的进步促使内镜的微型化，从而产生了一种更安全、创伤更小的诊断和治疗工具。

随着时间的推移，我们可以观察到关于适应证和实际临床实践的变化非常明显: 越来越多的微创手术方法使得这些技术的广泛应用成为可能，这些技术更多的是基于对妇女未来生育选择的考虑，并允许患者自己参与这一决策过程。此外，人们普遍认为，只有在专科中心，并由受过复杂子宫畸形管理培训的专家进行宫腔镜子宫成形术是必要的。显然，在有大量患者的中心进行集中治疗的外科医生-例如每年有50～100例纵隔子宫的妇女-肯定会有更好的结果。

一些学者在月经周期的增殖早期进行子宫成形术，没有对子宫内膜进行药物预处理。然而，对于完全纵隔子宫，建议给予孕激素治疗降低子宫内膜的厚度。这样可以在手术中获得更好的手术视野并减少术中出血。

宫腔镜治疗纵隔子宫的目的是恢复宫腔的生理形态，保持宫底厚度在10 mm～15 mm之间。

子宫成形术是沿正中平面切开隔板，从顶端开始切割直至宫底。手术过程中的标志始终是输卵管开口。这种方法可以保持正确的切割线，避免发生子宫穿孔，当正确的切割线迷失时，最常见的是子宫后壁的穿孔。

当宫腔镜可以自由地从一个输卵管口移动到另一个输卵管口，并在全景宫腔镜视野中可同时看到两个输卵管开口时，则认为该手术完成。

2016年，Di Spiezio等建议使用专门设计的带刻度的宫内测量器测量切除的隔板长度，以便将该测量与术前3D超声评估相关联。带刻度的宫内测量器是一种可重复使用的5Fr器械，它可以插入到所有现代小型化宫腔镜的手术通道，可对切除的纵隔做客观测量，避免两步子宫成形术。

如果存在宫颈隔板，应考虑切除。事实上，在不增加宫颈机能不全风险的前提下，一些学者建议应联合切除。

目前，治疗纵隔子宫主要有两种方法：使用微型（5Fr）器械进行子宫成形术；使用标准电切镜或迷你电切镜进行子宫成形术。我们还将介绍另一种建议的治疗方案：使用组织去除装置(Tissue Removal Devices，TRDs)进行子宫成形术。

使用微型器械行子宫成形术

这种方法既可以在没有麻醉和/或镇痛的诊室进行，也可以在清醒镇静/全身麻醉下进行。根据子宫纵隔的长度来选择。当然，建议在诊室只治疗隔板短的子宫纵隔，因为患者在使用电极切开隔板的过程中会感到不适。

在迷你电切镜问世之前，这种微创方法对于子宫异常的患者避免盲目的宫颈扩张当然重要，这并非易事。此外，这项技术适用于在麻醉下手术治疗之前“修整”隔板。

使用微型器械进行子宫成形术包括使用5 mm或带有5Fr手术通道的更小的宫腔镜进行阴道内镜检查。使用生理盐水作为膨胀介质。用于该手术的5Fr器械是双极，并有微型的钝头或锐利的剪刀。使用双极电极从隔板的顶端开始，切除四分之三的隔板。然后，用钝头剪刀修整隔板的基底，使用宫内测量器测量切除的隔板长度（图1）。

图1 使用微型器械进行U2a子宫（不全纵隔子宫）的宫腔镜子宫成形术。首先使用5Fr的双极切除2.5 cm隔板组织（A–C），然后使用钝头剪刀切开剩余0.5cm隔板（D）。（E）使用宫内测量器测量切除的隔板长度，与术前3D超声评估相联系。（F）子宫腔的最终视图（7）。

使用26 FR电切镜行子宫成形术

在5 mm双极迷你电切镜问世之前，使用26Fr电切镜治疗完全纵隔子宫是标准选择。这种方法通常需要使用Hegar扩张器在非直视下进行宫颈扩张，这对于子宫异常的患者可能很困难，而且子宫穿孔的风险很高。

该电切技术使用电切环或尖端电极，电极在隔板正中平面顺行切割，横向切割(即垂直于隔板)。在顺行切割过程中，电极可向隔板中心部分的内侧及外侧切割。一旦在全景宫腔镜视野中同时看到两个输卵管开口，就应停止手术。(图2）。

图2 使用26Fr电切镜行宫腔镜子宫成形术。电极在隔板正中平面顺行切割，横向切割(即垂直于隔板) （A-B-F-G）。在顺行切割过程中，电极可向隔板中心部分的内侧及外侧切割（C-D）。在纵隔切除术中，将纤维组织与电极接触，然后使用环进行逆行切割是有用的（E）。在靠近隔膜底部的地方，关闭膨宫介质的供应（从而降低宫内压力），肌层静脉窦出血变得明显（H–I）（承蒙A.Di Spiezio Sardo教授提供）。

另一种建议是降低宫内压力，关闭膨宫介质的供应；子宫肌层的早期出血和静脉窦的出现，是判断手术终止时机的方法之一。这种考虑是基于一个错误的概念，即隔膜仅由纤维结缔组织组成，然而，不同的研究表明隔膜是由肌肉与结缔组织交织而成。

仅基于这一原理治疗纵隔子宫，有治疗不足的风险，这可能会对患者的生殖结局产生不利影响。

使用15 FR双极迷你电切镜行子宫成形术

2018年，15Fr (5 mm)双极迷你电切镜的问世，彻底改变了治疗子宫畸形的方式。事实上，有了这个工具，不仅保留了电切镜的所有优点，而且不需要宫颈扩张，避免了子宫穿孔的风险。此外，该器械可在手术结束时，将外鞘变为5Fr的手术通道，可使用5Fr器械，比如使用剪刀来修整隔板，并使用宫内测量器测量切除的隔板长度。

手术在清醒镇静下进行，持续约20～30分钟。手术第一步是使用尖端电极(Collins环)从纵隔的顶端切割至宫底，直到在同一条线上看到两个输卵管开口。根据Fascilla等人的说法，第二步是使用90°切割环切除残留在子宫前壁和后壁的肌纤维组织，直至切除中央肌肉组织。

在手术结束时，检查出血情况。宫内测量器插入5Fr通道，测量切除的隔板长度，并将此测量与术前3D超声评估相联系(图3）。

图3 使用15Fr迷你电切镜行宫腔镜子宫成形术。（A）宫腔镜视野下的隔板。（B-C-D-E）使用尖端电极（Collins环）从隔板顶端切割至宫底，直到看到两个输卵管开口在同一条线上。（F）用90°切割环切除残留在子宫前后壁的肌纤维组织。（G）使用宫内测量器测量切除的隔板长度，并与术前3D超声评估相关联。（H）在手术结束时，向宫腔内注射透明质酸凝胶。

一些学者建议在术后向宫腔内注射透明质酸凝胶（hyaluronic acid gel）预防宫腔粘连（IUAs）。这种方法似乎可以减少纵隔子宫术后宫腔粘连的发生。

使用组织去除装置行子宫成形术

一些学者建议使用组织去除装置（TRDs）进行子宫成形术。特别是使用宫内刨削系统（Intrauterine Bigatti Shaver，IBS）治疗完全纵隔子宫(根据ESHRE/ESGE分级，为U2bC0V0)。使用IBS进入较小的左侧子宫腔。然后，将3 mm剪刀插入IBS手术通道，切开隔板，再次使用IBS切除隔板基底（图4)。

图4 使用TRDs治疗完全纵隔子宫(根据ESHRE/ESGE分级，为U2bC0V0)。使用IBS进入较小的左侧子宫腔（A-B）。然后，将3 mm剪刀插入IBS手术通道，切开隔板（C–D），再次使用IBS切除隔板基底（E）。（F）术毕宫腔视图（承蒙G. Bigatti医生提供）。

鉴于报告的病例数量有限，目前断言TRDs治疗纵隔子宫的疗效还为时过早。

随访

术后30～40天，必须进行宫腔镜检查：这样可以预防宫腔粘连的形成并处理。对于在宫腔镜检查随访中发现残隔的处理存在争议，但这很常见，在门诊宫腔镜检查中，使用5Fr微型器械可以轻松处理（图5）。

图5 使用15Fr微型电切镜治疗U2b子宫（完全纵隔子宫），术后38天的诊室宫腔镜检查。（A）存在4 mm的宫底内突。（B-C）使用5Fr剪刀切开宫底。（D-E）宫腔的最终视图。

在镇静状态下进行第二次手术并不常见。

在诊室宫腔镜检查后，应停止激素治疗，患者可在下一个月经周期开始备孕。在下一个月经周期的分泌期，患者接受可靠的术后3D超声评估。

三维超声（A）术前通过三维超声诊断为完全纵隔子宫的病例（根据ESHRE/ESGE分类为U2b）。(B) 术后在暂停激素治疗后的第一个月经周期的分泌期行3D超声评估。

参考文献：略

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