【镜·界】纵隔子宫的诊断方法有哪些？

引言

纵隔子宫的诊断具有重要意义，是其治疗的基础。在历史上，宫腔镜和腹腔镜联合评估子宫的内外轮廓被认为是诊断苗勒管异常的金标准。在过去的二十年中，影像学方法的进步使纵隔子宫的诊断更加标准化，排除了手术介入诊断的必要性。

从仅仅可疑到准确诊断纵隔子宫，可采用各种方式，如X线子宫输卵管造影（X-ray hystero-salpingography）、二维超声（2D ultrasound）、能量多普勒超声（power doppler）、超声子宫输卵管造影（hysterosalpingo-contrast-sonography）、三维超声（3D ultrasound）、核磁共振成像（MRI）、宫腔镜和腹腔镜，下面将逐一讨论。

方法

X线子宫输卵管造影（X-ray Hysterosalpingography，HSG）

常用于不孕症患者的宫腔形态和输卵管检查。这是一种具有侵入性，并且有疼痛感的操作，其局限性在于无法评估子宫外部轮廓，不能区分纵隔子宫和双角子宫。当置管被推到深过隔板，成像时可能仅显示一侧宫角，可能将纵隔子宫误诊为单角子宫。较高假阳性使得HSG可信度不高，而记录良好的影像可以强烈提示这种畸形。

二维超声（Two-dimensional ultrasonography ，2D USG）

是一种初步检查工具，方便获取，无创，经济高效。然而，超声需由合格的医师操作以及在月经中期检查，结果才可靠。在不同平面扫描子宫有助于诊断纵隔子宫。横切面上有两个紧密排列的宫腔，必须从子宫底部向下扫描进来确定是不全纵隔还是完全纵隔。

能量多普勒超声（Power Doppler）

是一种全新、无创的检查方法，可用来区分纵隔子宫和双角子宫。在多普勒成像上，纵隔子宫的两侧宫腔之间可以检测到不规则血管网。然而，双角子宫显示一种特殊的血管网，在子宫中线水平的两个半腔之间形成希腊字母“γ”，这一特点可用于区分纵隔子宫和双角子宫。

三维超声（Three-dimensional ultrasonography ，3D USG）

具有良好的再现性，操作者之间内部的一致性高，可提供更多、更可靠的图像，同时允许评估宫颈和阴道。然而，与2D USG相比，3D USG的可用性较低，且需要更多的专业培训。与单独使用3D USG检查以及侵入性的宫腹腔镜联合手术相比，使用盐水介质膨宫的3D USG准确性更高。

在3D USG检查中，纵隔子宫的诊断需要呈现矢状面、横切面和真正的冠状面等多平面模式。子宫在冠状面的表面重建可显示子宫底部轮廓（详情将在下一节讨论）。

生理盐水灌注超声（Saline Infused Sonography ，SIS）或超声子宫造影（SonoHysterography）

相较于X-线，这是一种侵入性小、获取更多信息的方法，但需要经过专业培训的人员进行操作，检查过程中需注意避免过度膨胀宫腔，否则将改变宫腔内部轮廓，掩盖纵隔的存在，导致假阴性结果。超声子宫造影在鉴别纵隔子宫和双角子宫方面优于传统子宫输卵管造影，不需要腹腔镜检查。

核磁共振成像（MRI）

MRI被认为是诊断复杂苗勒管异常的金标准，可提供客观、可靠的所有解剖异常信息。MRI诊断纵隔子宫的准确率为70%，其结果与3D USG类似。MRI与腹腔镜/宫腔镜的诊断准确性比较的资料有限。与超声相比，MRI检查价格昂贵，使用少，需要合格的专业人员解释结果。由于多次采集导致长时间扫描和患者不配合，MRI的技术也不尽如人意。

宫腔镜（Hysteroscopy）

该检查微创，尽管不能评估子宫壁肌层的厚度和外部轮廓，但可提供关于阴道、宫颈管和宫腔的可靠信息。因此，它不能用于区分纵隔子宫和双角子宫。

宫腔镜诊断纵隔子宫尚无具体的标准，这导致使用低效率的工具来决定治疗。

在宫腔镜检查中，有一些迹象可能有助于诊断纵隔子宫，描述如下：

纵隔子宫亚型在宫腔镜下易于诊断，宫腔全景图如下所示

在宫颈内口（Internal cervical opening，ICO）水平观察完全纵隔子宫的全景图，具有一定特征性-隔板占据的视野空间大于或等于被视为两只猫头鹰眼的宫腔，因此被称为“鹰眼征”。（图A）

（图A）

在大多数纵隔子宫的病例中，将宫腔镜从输卵管开口处退出，会显示对侧宫腔轮廓的畸形（例如，当镜体从左侧输卵管开口退出时，由于纵隔阻挡导致的镜像效应，宫腔右侧壁会更接近镜体）。（图B）

（图B）

确定隔板顶端对于宫腔镜手术的医生至关重要。不论是不全纵隔还是完全纵隔，纵隔顶端即为从左侧宫角到右侧宫角连接形成的假想线（图C）。这种解剖定位有助于纵隔切开或隔板切除的完成。

（图C）

与纵隔子宫相比，在双角子宫中，宫腔镜镜体从宫颈内口进入宫腔更加困难，这是因为宫体融合失败导致严重的宫体分离。

纵隔子宫在宫腔镜下三种诊断标准如下图所示

（1）宫腔隔板内突程度：

• 宫底内突＜30%为弓形子宫

• 宫底内突≥30%为纵隔子宫

（2）宫底中央内突隔板夹角：

• 钝角（>90°）为弓形子宫

• 锐角（≤90°）为纵隔子宫

（3）与两侧输卵管开口之间的距离 （inter-ostial distance，ISD）相比，末端隆起结构的宽度。

• 宽度≥30% ISD提示为弓形子宫

• 宽度＜30% ISD提示为纵隔子宫

评估子宫外部轮廓和宫腔内部结构对于诊断纵隔子宫至关重要。单独使用HSG或宫腔镜是不够的，但在计划或开始行纵隔切开或切除之前，可以通过宫腔镜对纵隔进行详细评估。

腹腔镜

可用于评估子宫的外部轮廓和腹膜结构，但这是一项侵入性检查，不能评估子宫壁的厚度，完全取决于检查者的经验和主观评价。

总结

有充分证据表明，与腹腔镜/宫腔镜相比，3-D USG、SIS和MRI是鉴别纵隔子宫和双角子宫的良好的诊断方法。

建议采用宫腔镜检查成像的方法诊断纵隔子宫，而不是采取宫腹腔镜联合，因为前者相对微创。

与3D USG相比， MRI、SIS没有额外的优势。相反，MRI价格昂贵，患者依从性较低，耗时较长。SIS和宫腔镜检查为侵入性检查，需要在子宫内膜增殖期或内膜预处理后进行。

3D USG是诊断纵隔子宫的金标准，是无创的诊断方法。

参考文献：略

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