【镜·界】什么是纵隔子宫？

介绍

纵隔子宫仍然是宫腔镜领域医生们面临的一个难题。这种类型的子宫畸形是由双侧苗勒管融合区域发生重吸收障碍的结果。纵隔子宫可导致不良生育结局，包括流产率和早产率升高。宫腔镜子宫成形术（Hysteroscopic metroplasty）被认为是治疗纵隔子宫的金标准，该术式简单、安全，可降低与纵隔子宫相关不良产科结局的发生率。

患有子宫畸形的妇女大部分无症状，同时，缺乏统一的诊断标准，影响了不同的研究结果，因此，子宫畸形在普通人群中发病率尚不明确。Chang等一项研究数据显示，通过对纳入的94项观察性研究共计89861例妇女进行分析，子宫畸形在普通人群中的发病率为5.5%，不孕人群中为8.0%，有自然流产史人群中为13.3%，同时合并自然流产及不孕人群中为24.5%。弓形子宫是最常见的子宫畸形，而不孕人群中最常见的是纵隔子宫。

目前关于纵隔子宫的组织结构研究较少，大部分妇科医生赞成March理论，认为纵隔是一种弹性纤维组织，由少量肌纤维组织和极少量血管组成。Sparac等通过研究纵隔组织得出结论，它不是由一种无血管的结缔组织构成，而是由肌纤维组织构成，其中72.3%的病例以结缔组织为主，27.6%的病例以肌组织为主。Kupesic等还通过能量多普勒超声对该结构的血管化进行了研究，他发现71.22%的病例存在血管化，因此得出结论，大部分隔板内都有血管化。

分类

纵隔子宫经典的分为两种类型，即完全性和不全性。完全纵隔子宫是指隔板下缘达宫颈内口水平(internal cervical os , ICO)，而不全纵隔子宫的隔板下缘未达宫颈水平。

美国生育协会（AFS）分类标准将纵隔子宫分为第V类（Va为完全，Vb为不全），近年来，欧洲妇科内镜协会（ESGE）和欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）建立了一种全新的分类系统。在这种分类系统中，纵隔子宫被划分为U2（U2a为不全，U2b为完全）。

临床表现

据已有文献报道，患有纵隔子宫妇女的流产率高达60%，其导致流产的机制尚不清楚，目前提出几种理论对此进行解释，普遍接受的是隔板血管化减少，影响了胚胎植入。还有学者认为，纵隔子宫导致自然流产可能与纵隔组织肌纤维的不协调收缩有关。

纵隔子宫与早产之间的相关性仍存在争议。据估计，不同的研究估计早产的发生率为14.5%，可能与以下几个因素有关，如宫腔容积缩小、妊娠期间宫腔内压力升高、子宫畸形妇女在宫颈水平的肌纤维/纤维结缔组织比例发生改变。

关于纵隔子宫与不孕症之间的关系，多项研究结果表明，在除外其他因素后，纵隔子宫合并不孕的妇女，可以从宫腔镜子宫成形术中获益。Pabuccu在一项关于纵隔子宫女性合并不孕的子宫成形术后生育结局的前瞻性观察性研究中报道，术后妊娠率为41%，活产率为29.5%。

诊断

准确诊断是提出正确手术治疗方案的前提。准确评估子宫外部和内部两者的形态对于诊断纵隔子宫非常必要。诊断纵隔子宫的要点在于区分纵隔及其亚型（完全和不全），确定子宫底部是否存在凹陷。

子宫输卵管造影（Hysterosalpingography）可以提供关于宫腔形态的信息，它可以显示纵隔子宫两侧对称的小的宫腔。通常纵隔子宫两侧宫腔夹角小于75°，但这不是区分纵隔子宫和双角子宫的合适方法。

超声是诊断纵隔子宫的重要工具，它可以提供关于宫腔形态、子宫外部轮廓及其隔板深度和血管化的相关信息。二维超声是诊断子宫畸形的合适方法，虽然其主要局限性在于无法获得子宫的冠状面视图。据估计，二维超声诊断子宫畸形的准确率为80.65%。超声子宫造影（Sonohysterography），当使用液体介质膨胀宫腔时，可提高诊断的敏感性和特异性，分别为93%和99%。

三维超声可以准确重建子宫形态，包括宫腔形态和外部轮廓。三维超声评估子宫外部轮廓的准确率为91.6%，评估宫腔形态为100%，其准确性接近核磁共振（MRI)。

MRI也可准确提供宫腔的形态和子宫轮廓信息，传统上被誉为诊断准确率100%，这一数据与诊断子宫畸形的“金标准”——宫腹腔镜联合检查一致，但由于后者为侵入性操作，不推荐作为一线诊断方法。

治疗

纵隔子宫主要手术指征是既往不良产科病史，而非发现纵隔就需要进行手术治疗。关于何时行纵隔子宫矫正术仍存在争议，一些学者建议仅在具有不良生育史的情况下方可进行手术，而其他学者则建议预防性宫腔镜子宫成形术，以防止出现畸形相关的不良产科结局。

纵隔子宫患者的主要手术指征是复发性流产，因为已观察到手术可以改善此类患者的生育结局。对于纵隔子宫合并不孕症的患者，子宫成形术的价值仍存在争议。Mollo等在一项前瞻性研究中报道，患者在进行子宫纵隔矫正术后妊娠率增加，当今，宫腔镜子宫成形术提高合并原发不孕患者的妊娠率已被接受。

对于将要进行辅助生殖的患者，De Angelis证明了在生殖治疗前行子宫成形术的益处，并得出结论，建议所有纵隔子宫患者在IVF前进行宫腔镜子宫成形术，以提高成功率。

纵隔子宫的手术方法已从Tompkins或Jones的开腹路径改良到如今的宫腔镜手术路径。1974年，Edstrom首次描述了在内镜引导下切除子宫纵隔的手术方式，这是如今的子宫成形术的前身。

宫腔镜子宫成形术包括横行切开子宫的隔板和真正切除子宫的隔板两种方式。纵隔切开术应在隔板中间，与子宫前后壁等距的位置进行，输卵管开口对保持正确的平面和方向，避免损伤正常的子宫肌层有很大的帮助。

我们得出结论，切除子宫纵隔显著降低了流产率和早产率，并可提高纵隔子宫合并不明原因不孕患者的生育能力。宫腔镜子宫成形术是一种有效、安全的治疗方法，经准确诊断后由专家进行手术，并发症的发生率低。

参考文献：略