【镜·界】子宫腺肌病及其对生育的影响

引文

1860年，Karl Freiherr von Rokitansky在维也纳发表了第一篇关于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的详细病理描述。子宫腺肌病是一种良性子宫疾病，定义为子宫肌层存在异位的子宫内膜腺体和间质，并伴有相邻平滑肌的增生。

它是一种常见的良性子宫疾病，一直被认为是一种子宫切除术后的组织病理学诊断，典型表现为围绝经期异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）或盆腔疼痛，患病率为30%。直到现在，子宫腺肌病仍然是一种在临床上被忽视的疾病。如今，由于成像技术的进步，如磁共振和经阴道超声，子宫腺肌病也可以通过非侵入性的技术进行诊断。因此，形成了一种新的流行病学情况，子宫腺肌病已成为一种多方面的疾病，通过影像学技术使得患有异常子宫出血、不孕或盆腔疼痛的年轻妇女，甚至无症状妇女得以诊断。它通常合并其他妇科疾病，如子宫内膜异位症和子宫肌瘤。

子宫腺肌病与生育

一些研究表明子宫腺肌病和不孕之间存在联系，但涉及的确切机制尚不清楚。子宫腺肌病患者在位和异位子宫内膜组织中存在不同的凋亡和血管生成相关基因的表达，如Bcl-2和VEGF，参与血管生成过程以及血管通透性的VEGF有较高的表达，抗凋亡分子Bcl-2表达也高。Bcl-2存在于整个分泌期，这种过度表达增加了细胞对凋亡的抵抗，这可能会影响胚泡着床和胎盘发育期间子宫内膜组织的重塑。

其他参与着床的因素出现改变，如异位子宫内膜上皮中前列腺素水平升高，在位子宫内膜中芳香化酶细胞色素P450表达增加，整合素β3、骨桥蛋白和白血病抑制因子降低，植入窗口期的HOXA-10基因功能受损。也有报道称异位子宫内膜中孕酮受体A和B的表达降低，这可能与表观遗传变化有关。这种孕酮抵抗可能导致孕酮受体相关基因的异常表达，并降低着床相关基因的表达。

除了这些与着床相关的子宫内膜基因的改变外，子宫腺肌病女性还存在子宫输卵管运输受损、宫腔内一氧化氮水平升高、收缩力改变和宫腔容积改变等因素，这些因素均对生育产生重要的不良影响。

最近六篇不同的荟萃分析评估了子宫腺肌病对妊娠并发症的影响，以及辅助生殖和自然受孕后的生殖结局。

2012年Maheshwari首次提出了准确诊断的必要性，由于妊娠延迟和更好的诊断设备，在不孕人群中诊断子宫腺肌病的可能性增加。

2014年Vercellini发现患有子宫腺肌病的妇女临床妊娠率下降28%，早期流产的风险增加，因此在尝试医疗辅助生殖之前，应鼓励进行子宫腺肌病的筛查。

2017年Margit Dueholm也发现植入减少、早期流产和早产均与子宫腺肌病相关，在其meta分析中的一些研究表明，不良植入结局与JZ改变程度相关。评估宫腔形态的研究显示，23%的女性存在宫腔中度改变，10%的女性出现假T型子宫的不良影响。

2017年，Younes等发表了一篇针对11项不同研究的荟萃分析，其中弥漫性子宫腺肌病比局灶性或局限性子宫腺肌病更严重。他们还发现患有子宫腺肌病的妇女流产率比没有子宫腺肌病的妇女更高，子宫腺肌病的存在使活产率下降41%，并得出子宫腺肌病对体外受精的临床结局有不利影响的结论。

后来，2019年Horton发表的另一项荟萃分析显示，与对照组相比，子宫腺肌病患者的临床妊娠率和活产率均下降，流产率增加；IVF后着床率较低，但获卵数无差异；晚期妊娠和新生儿并发症的风险较高，如早产、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、产后出血。

2021年Konstantinos Nirgianakis发表的最新荟萃分析发现，子宫腺肌病与辅助生殖技术治疗后较低的妊娠率、较高的流产率显著相关，还与子痫前期、早产、剖宫产、胎先露异常、小于胎龄儿和产后出血的风险增加显著相关。

治疗

目前，自然受孕前GnRH-a预处理被推荐用于不伴有卵巢储备功能减退的妇女。GnRH激动剂可暂时抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，诱导低雌激素效应，导致子宫腺肌病缩小。也有研究表明，GnRH激动剂可以对培养的子宫内膜异位症细胞和来自生殖器官的某些癌细胞产生抗增殖和凋亡作用，GnRH激动剂的治疗明显抑制来自子宫内膜细胞的增殖和子宫腺肌病患者的病理损伤。

目前尚无比较子宫腺肌病患者不同IVF方案的随机对照试验。尽管许多作者发表了采用超长GnRH-a方案的妊娠率和活产率较高，使用GnRH激动剂可诱导细胞凋亡，减少炎症反应和血管生成。长期使用GnRH的缺点是卵巢刺激时间长，促性腺激素剂量高，获卵数低。因此，对于卵巢储备正常的患者，特别是弥漫性子宫腺肌病患者，其应用是合理的。其他作者认为在冷冻胚胎移植前使用GnRH类似物更经济有效，特别是对于卵巢储备降低的妇女。在Niu的研究中，子宫腺肌病妇女冷冻胚胎移植，长期使用GnRH激动剂加激素替代治疗后，临床妊娠率、着床率和持续妊娠率明显高于未使用GnRH-a预处理的HRT组。

其他治疗方案，如子宫腺肌病妇女冷冻胚胎移植前的预处理，在冷冻胚胎移植前3个月使用左炔诺孕酮宫内节育器，常规的FET周期，与子宫腺肌病患者行常规FET周期相比，显示出较高的着床率及临床妊娠率，较低的流产率。

结论

可以得出结论，子宫腺肌病与ART后对生育的不良影响有关，与受孕方式无关，子宫腺肌病也与不良妊娠和新生儿结局相关。子宫腺肌病患者ART前迫切需要适当的咨询和密切的妊娠监测。妇科医生应该了解这些风险，以便在这些患者中建立适当的妊娠监测，早期诊断和治疗妊娠并发症。同时给与这些患者个体化的ART治疗，以提高妊娠机会。

参考文献：略

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