【镜·界】子宫腺肌病的子宫内膜消融术

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）和月经过多（heavy menstrual bleeding，HMB）患者可选择多种治疗方法。子宫内膜消融术（Endometrial ablation，EA）是一种子宫内膜破坏性手术方法，由于其微创性，并且在手术成功后可避免长期使用药物，因此越来越受欢迎。

2011年，国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)引入了一套修订后的非妊娠育龄期患者AUB术语系统。该分类系统的首字母缩写词为PALM-COEIN(子宫内膜息肉，子宫腺肌病，子宫平滑肌瘤，恶性肿瘤和增生，凝血功能障碍，排卵障碍，子宫内膜，医源性，未分类)。

子宫腺肌病是HMB最常见的病因之一。虽然可以通过手术治疗，但药物治疗代表了合适的初步治疗。实际上，许多患者更喜欢初始的药物治疗。对与子宫腺肌病相关的HMB患者，EA的效果可能不如其他方法。

子宫腺肌病不是EA的禁忌证，尽管这种情况的治疗成功率可能较低。一项回顾性研究显示，816例患者EA术后随访5年，术前超声提示子宫腺肌病的患者，术后子宫切除或重复EA切除的风险增加1.7倍。

McCausland等证实，浅表性子宫腺肌病可通过消融进行确切治疗，但深部子宫腺肌病疗效不佳。未穿透子宫内膜或穿透子宫内膜很浅，即<2.5 mm（浅表性子宫腺肌病）的患者消融治疗效果良好。穿透子宫内膜，深度>2.5 mm（深部子宫腺肌病）的患者通常存在持续性问题，应进行子宫切除术，而不是重复消融。磁共振成像或超声波可能是一种合适的术前筛查工具，可确定子宫腺肌病的深度。当显示深部子宫腺肌病时，应考虑子宫切除术。一些作者已经证明，对于深部子宫腺肌病，电切治疗不仅不能减轻症状，甚至可能有副作用，因为它掩盖了在子宫内膜瘢痕组织下方发生的深部子宫腺肌病，可能会导致恶变。

EA和左炔诺孕酮宫内节育器

根据几项小型观察性研究，EA联合放置52 mg左炔诺孕酮宫内节育器(levonorgestrel intrauterine dispositive，LNG IUD)似乎是安全的，但会导致闭经率增高。一项最大的回顾性队列研究显示，53名患者在完成EA并确认子宫腺肌病后置入LNG IUD；对照组42例仅行子宫内膜切除术。在一年的随访中，LNG IUD组患者有更高的闭经率(100%：9%)和痛经缓解率(90%：20%)。LNG IUD组没有宫内节育器取出的并发症。与对照组的8例患者相比，LNG IUD组的患者均未进行控制子宫出血的后续手术。

一项包含43名子宫腺肌病患者的前瞻性研究将EA联合LNG IUD与单独LNG IUD进行了比较，发现联合组在治疗后3、6和12个月的月经量显著减少。与单独EA术相比，EA联合LNG IUD可显著减少出血天数，提高闭经率(26%：40%)。

讨论

术前可考虑行磁共振或超声确定子宫腺肌病的深度。EA是治疗浅表性子宫腺肌病的一种有效、微创的治疗方法，但对深部子宫腺肌病无效。

保留子宫的保守性治疗似乎可行、有效。痛经和月经过多的改善率分别超过81%和50%。

可考虑行EA和LNG IUD，与单纯药物治疗或宫腔镜治疗相比，这种联合治疗提高了成功率。

如果不考虑生育问题，子宫切除术仍然是治疗症状性子宫腺肌病的金标准。

参考文献：略

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