【镜·界】子宫腺肌病的非手术治疗

子宫腺肌病，尤其是弥漫性子宫腺肌病，在想要保留子宫的患者中具有挑战性。不幸的是，保留器官的手术治疗方法并不总是可行的，而且需要承担并发症的风险，包括妊娠期严重的并发症，如子宫破裂。

众所周知，子宫腺肌病患者患子宫内膜癌的风险更高（大约高2倍），患甲状腺癌风险也高。但是，子宫腺肌病并不被认为是癌前病变，也不需要作为唯一适应证的治疗——癌症预防。因此，子宫腺肌病的非手术治疗有两个目标：减轻症状（月经过多和疼痛）、提高生育力。

子宫腺肌病的一线治疗是药物治疗，目的是减轻症状和保护生育力。药物治疗可有效减少月经过多及痛经，如同在子宫内膜异位症中的一样。目前，针对子宫腺肌病的临床症状，也可应用激素和非激素治疗。

激素治疗

有关药物治疗子宫腺肌病的数据有限，尚需要更多高质量的研究。治疗子宫腺肌病的激素类药物较少，即促性腺激素释放激素（GnRH）类似物、孕激素疗法、复方口服避孕药和非甾体抗炎药。

对于长期月经过多的治疗，一线方案是左炔诺孕酮（LNG）宫内节育器（IUD）。目前LNG-IUD因治疗效果被广泛使用，该装置每天释放20 μg的合成孕激素。

许多发表的报道证实了其在子宫腺肌病治疗中的长期疗效。它是一种单独长期低剂量直接作用于子宫内膜和子宫肌层的有效孕激素。使用LNG-IUD可改善子宫腺肌病相关的严重月经过多和痛经。

图1. LNG-IUD使用10年的月经失血量评分主观评分变化。

复方口服避孕药在适应证外被广泛用于治疗月经过多，但有关其治疗子宫腺肌病的疗效研究尚不充分。一项研究报道称，LNG-IUD治疗子宫腺肌病的疗效优于复方口服避孕药。

地诺孕素广泛用于治疗子宫内膜异位症，目前被证实治疗子宫腺肌病也有效。最近有研究比较了复方口服避孕药和地诺孕素治疗子宫腺肌病的疗效。地诺孕素和复方口服避孕药使用6个月后，对子宫腺肌病相关的临床症状均有效，但地诺孕素效果更佳，原因可能是子宫体积的减小和子宫动脉血流的减少。

图2. MRI T2加权相，矢状面，地诺孕素治疗6个月前后（个人病例）的轻度弥漫性子宫腺肌病。

其他激素治疗方案包括促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogues，GnRHa）和口服的GnRH拮抗剂，目前用于单独治疗子宫腺肌病或子宫肌瘤合并子宫腺肌病。

GnRH激动剂显著减少了与子宫腺肌病相关的血管生成和炎症反应，并显著诱导来自于子宫内膜异位症、子宫腺肌病和子宫肌瘤患者的组织凋亡。GnRH激动剂治疗子宫腺肌病有效，然而副作用发生率高于其他激素方案；另一个优势是有助于提高辅助生殖技术效果。在冻胚移植前，子宫腺肌病患者长期使用GnRH激动剂治疗与临床妊娠率增加相关。

图3.  MRI T2加权相矢状面，前壁子宫腺肌病GnRH-a治疗3个月前后（个人病例）。

当停用激素药物时，例如当患者有妊娠需求，通常会在停药后6个月子宫增大和临床症状复发。

下表列出了治疗子宫腺肌病的各种药物治疗的优点和缺点。

子宫动脉栓塞

对完成生育的女性，子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）可有效减少与子宫腺肌病相关的临床症状。UAE也适用于拒绝行全子宫切除术或有手术禁忌证及不接受激素治疗的妇女。

UAE治疗子宫腺肌病的疗效在短期内得到证实，但中远期的效果尚不清楚。虽然一些研究表明临床症状复发率高，仅45%~57%的女性在2~3年间症状无复发，其他研究报告3~5年的临床成功率为70%~76%。最近的一项长期研究证实，UAE是80%子宫腺肌病女性持久、确切的治疗方法。93%的女性患者避免了子宫切除，而且行UAE的患者并未提前绝经。

其他治疗

其他一些保留子宫的微创治疗方法，包括常用于治疗子宫平滑肌瘤的方法，在治疗子宫腺肌病方面也显示有一些效果。MRI引导下的聚焦超声（guided focused ultrasound，HIFU）手术的病例显示子宫腺肌病的临床症状得到改善，在随访6～12个月内子宫体积缩小。

联合治疗

与仅行HIFU消融术相比，GnRH-a联合HIFU治疗子宫腺肌病，患者血清CA125水平、子宫的体积、子宫腺肌病的病灶、月经量及痛经评分均明显降低，临床结局得到改善。

总结

尽管子宫腺肌病的非手术治疗方法很多，但目前关于其治疗效果的数据非常有限。新药正在研发，现有的药物如多巴胺激动剂、催产素拮抗剂以及子宫腺肌病治疗的各种不同组合都在研发中。也许未来我们将有机会使用各种更有效的药物，以及新的更优化的可供患者选择的方案，并且和现有疗法联合，更有效地治疗子宫腺肌病患者。

参考文献：略

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