【镜·界】宫腔镜检查与子宫腺肌病的手术治疗

宫腔镜诊断

子宫腺肌病的定义为子宫肌层内存在异位的子宫内膜腺体和间质，子宫肌层的浸润程度不同，甚至可能累及整个子宫壁直达浆膜。子宫腺肌病可能与子宫肌层增生相关，子宫增大是其典型表现，通常对于子宫后壁的影响大于对子宫前壁的影响。

子宫腺肌病有两种类型，弥漫性（与整个子宫增大相关）和局灶性（也称为子宫腺肌瘤，即难以与平滑肌瘤区分的局灶性肿块）。

图1. 子宫腺肌病在宫腔镜检查（应用液体膨宫介质）中的图像。

传统上，子宫腺肌病仅由病理学家在子宫切除标本中进行诊断。但如今，子宫腺肌病可以通过非侵入性操作进行诊断，如经阴道超声（TVS），可以通过三维TVS对于结合带的观察来丰富诊断，还有磁共振成像（MRI）和宫腔镜检查（图1）。在宫腔镜检查时，当发现以下一个或多个特征时，应怀疑子宫腺肌病（图2）。

A. 子宫内膜不规则且表面具有微小开口；

B. 由于存在不规则的子宫内膜血管网，血管明显增生；

C. 子宫内膜呈现“草莓征”（大面积充血的子宫内膜伴有白色中心点）；

D. 囊性出血灶，外观呈深蓝色或巧克力棕色；

E. 随着3~5次子宫肌壁间出血后，表现为外观呈纤维囊性改变的宫内病变。

图2. 宫腔镜检查提示子宫腺肌病。A. 散布在不规则子宫内膜表面的微小子宫腺肌病灶开口；B. 宫底子宫内膜明显充血；注意微小的腺体囊性扩张；C. 典型的子宫内膜“草莓征”表现：子宫内膜充血，明亮的红色区域包围着白色中心点，分布在整个子宫内膜表面；D. 囊性出血灶，外观表现为深蓝色或巧克力棕色；E. 肌层内多次出血后，后壁腺肌瘤病变外观呈纤维囊性改变。

只有在降低宫腔压力的情况下才能充分评估所有这些浅表血管的异常情况。然而，需要澄清的是，宫腔镜不能单独诊断或排除子宫腺肌病，因为其观察范围仅限于子宫内膜表面。

除了直接观察宫腔外，宫腔镜检查还为直视下获取组织学标本提供了可能。事实上，在宫腔镜的指导下，为了获得足够的活检标本以评估子宫腺肌病浸入的程度，可以使用机械性器械（活检钳、抓钳或剪刀）或电切环对子宫内膜以及其下方的子宫肌层进行切除并活检。第二次活检需深入到第一次活检留下的凹痕中，就可以完成仅获取子宫肌层组织。

子宫内膜肌层活检的特异性为78.46%，敏感性较低，为54.32%，后者主要由于与深部子宫腺肌病相关的大量假阴性。

图3. 在超声引导下（C），使用Spirotome（比利时Bioncise NV）在宫腔镜下对子宫内膜下肌层进行活检取样（A-B）。

目前，子宫内膜活检也可在门诊进行，可使用连续灌流的15 Fr双极门诊电切镜（KARL STORZ，德国）或使用名为“Spirotome”的仪器（Bioncise NV，比利时）（图3），在超声引导下，通过TROPHYSCOPE?（KARL STORZ，德国）的诊断外鞘置入宫腔，可获得更大的活检样本。

尽管如此，到目前为止，对于子宫腺肌病，切除活检取样的具体诊断标准仍然没有被广泛接受的共识。在切除前、切除中和切除后，清楚地发现以下特征，可强烈提示子宫腺肌病（图4）。

- 存在肌壁间的子宫腺肌瘤；

- 不规则子宫内膜下肌层（螺旋状和/或纤维化）；

- 在切除过程中，正常子宫肌层结构明显扭曲。

图4. 使用15 Fr双极门诊电切镜（KARL STORZ，德国）（A-B）切开浅表的腺肌病囊肿。在手术结束时（C），囊性病变的厚的、纤维性的囊壁清晰可见。

宫腔镜治疗

宫腔镜不是子宫腺肌病的一线治疗方法，但是被认为是具有生育要求患者合理的治疗选择。宫腔镜具有在保持外肌层完整的同时使组织损伤达到最小的优势，为囊性子宫腺肌病的治疗提供了另一种方法。

使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂进行预处理有助于减少血管生成，以及减少术中出血，有时也有助于促进子宫腺肌瘤突向宫腔。由于该病具有浸入性的特征，子宫内膜下层愈合不良，且与正常组织间没有明显的分界，宫腔镜手术需要特别注意，需充分辨别正常的子宫肌层组织。事实上，子宫腺肌瘤切除术或囊性子宫腺肌病切除术后随访，常发现子宫肌层的缺损。

根据治疗的环境（门诊-住院操作）或子宫腺肌病的范围（局灶性或弥漫性），下面对不同的宫腔镜技术进行描述。

根据治疗环境分类如下。

1、诊室宫腔镜治疗

诊室宫腔镜仅用于治疗浅表、局灶性子宫腺肌病。使用机械性器械和/或5 Fr双极电极（图5）或15 Fr电切镜（图6），可以去除囊性出血灶，以及切除直径＜1.5 cm的浅表、局灶性子宫腺肌瘤。诊室子宫腺肌瘤切除术所采用的技术与具有内突的粘膜下子宫肌瘤核除术所采用的技术相同。尽管如此，由于病变与正常组织之间缺乏清晰的分界，手术中需要外科医生仔细地进行尝试性探索，以充分分辨正常的子宫肌层。

此外，对于位于肌层内较深部位的囊性病变（Brosens等在最近的一次综述中定义为A亚型），Spirotome是一个非常有意义的创新。这一器械可以在超声引导下，进入肌层内的囊性病变，但无法观察到囊内成分。该器械创建一个通道，并通过宫腔镜进入囊性结构内部，然后可以通过切除或双极电凝进行治疗。

图5. 通过5-Fr双极电极（KARL STORZ，德国）进行浅表、囊性子宫腺肌病切除术。宫腔全貌图像（A）；双极电极位于病变部位（B）；切开囊壁后，巧克力棕色液体流出（C）。

图6. 15 Fr电切镜切除浅表、局灶性子宫腺肌病（A-C）。

2、电切镜治疗

对于结节＞1.5 cm的浅表子宫腺肌病（图7），以及存在弥漫性、浅表子宫腺肌病的病例，需要进行电切镜治疗。在后一种情况下，子宫内膜去除术可能需要额外切除子宫内膜下肌层（即所谓的子宫内膜-肌层切除术）。相反，深部、弥漫性子宫腺肌病不适合通过宫腔镜进行治疗。一些作者已经研究证明，对于深部子宫腺肌病，电切镜治疗不仅不能减轻月经过多的症状，甚至由于掩盖了子宫内膜瘢痕组织下方发生的深部子宫腺肌病，使疾病持续恶化，而可能产生不利影响。

图7. 对子宫腺肌病的局灶性病灶应用环状单极电切镜进行活检（KARL STORZ，德国）。带有环状电极的电切镜有效地用于收集子宫内膜-肌层的样本进行活检，用于组织学诊断和评估病灶浸润程度。宫腔全貌（A）：子宫内膜表面有明显的、小的、深蓝色的囊性出血灶，同时观察到不规则的子宫内膜下肌层。近距离观察（B）：子宫内膜粘膜明显不规则，有纤维化区域，血管分布稀少但不规则。将电切环放置到待活检区域（C）。电切镜活检（步骤I）（D-E）： 第一个切口穿过子宫内膜和下面的肌层。在切除过程中，不规则和纤维化的子宫内膜下肌层值得注意。电切镜活检（步骤II）（F）：第二个切口深入步骤I形成的凹痕中，仅暴露下面的子宫肌层。在进行第二步时，显示出与正常子宫肌层结构不同的扭曲外观。

根据子宫腺肌病的范围分类如下。

1、局灶性子宫腺肌病

子宫腺肌瘤切除术包括使用具有环状电极的电切镜对突入宫腔的病变进行切割、引流和切除（通过切薄的方法）。对于植入肌层深部的病变，可首先使用各种操作将结节牵拉至宫腔内。这些操作已经被描述用于治疗具有肌层内成分的粘膜下肌瘤，此类肌瘤可通过环状电极连续切除，直到完全切净。手术过程在对病变基底植入部分进行消融后完成。手术的目的是在不损伤周围正常肌层纤维的情况下切除所有子宫腺肌病病灶。然而，由于缺少一个明确分界显示正常的子宫肌层，使得手术非常具有挑战性。

2、弥漫性子宫腺肌病

浅表弥漫性子宫腺肌病可通过子宫内膜切除术（子宫内膜-肌层切除术）治疗，成功率不等。这一手术方法不同于传统的子宫内膜切除术，因为不只切除子宫内膜，同时切除内膜下2~3 mm的子宫肌层。在切除子宫内膜和浅层子宫肌层后，术者继续对下面的子宫肌层进行切除，直到达到正常的子宫肌层，并通过消融子宫内膜残余病灶以完成手术。子宫内膜-肌层切除术是使用3 mm或5 mm的直环状电极消融宫底及两侧宫角组织，同时使用经典的环状电极消融宫壁组织。

手术时间、手术难度、子宫腺肌病组织无法完全切除的风险、灌流液进入血管的风险以及子宫穿孔和术中出血的风险，均与病变向肌层内延伸的程度相关。

如果病变持续存在和/或复发，可进行第二次手术。但是，在术前评估时，必须仔细检查子宫腺肌病外缘与子宫浆膜之间的子宫肌层厚度，并应通过超声检查进行彻底评估。

值得注意的是，子宫内膜-肌层切除术可能导致异位子宫内膜细胞的扩散和增殖，从而促进病灶的进展，甚至出现“原位”子宫腺肌病。

作为手术的辅助治疗，或作为替代治疗方案，可选择应用左炔诺孕酮（LNG）宫内节育器进行局部孕激素治疗。LNG直接在子宫内膜持续控制释放孕激素，可使子宫腺肌病的病变消退，同时缓解疼痛症状。与深部子宫腺肌病细胞不同，位于子宫腺肌病灶表面的子宫内膜细胞确实对孕激素不敏感。LNG宫内节育器的持续控制释放孕激素可能会抵消子宫内膜切除术后异位子宫内膜细胞医源性播散的潜在风险。

对于浅表性子宫腺肌病结节和浅表性、弥漫性子宫腺肌病，可采用宫腔镜手术治疗。虽然子宫腺肌病保守手术治疗后妊娠率可能会提高，但是仍需要进一步的研究来明确评估保守手术的益处，包括宫腔镜子宫腺肌病病灶切除术对于生育能力的改善。