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【镜·界】宫腔镜下子宫肌瘤的处理方式

作者:尉馨介 夏恩兰
妇产科在线 2022-7-13 阅读 字号:T|T

宫腔镜下子宫肌瘤的处理 


纵观历史,许多发现都是在错误或意想不到的情况下产生的。 


2009年,Stefano Bettocchi发表了“部分壁间肌瘤的诊室准备”(OPPIuM)技术。这项技术是指在没有麻醉的情况下,在诊室使用双极在肌瘤周围进行环形切割;由此,肌瘤向宫腔移动,使深部或部分壁间肌瘤(G2)更突向宫腔(G1)。随后,患者在手术室麻醉下进行第二阶段的传统的肌瘤电切术。 


在巴塞罗那Mar大学医院妇科的宫腔镜中心,多年来一直在做宫腔镜的咨询的医生们看到OPPIuM技术时受到启发,在诊室尝试了完整肌瘤切除术。 


在相关病例中,用于切割肌瘤的能量是激光,因为它是一种不会传递到子宫肌层的能量,所以患者在诊室没有麻醉的情况下也可以很好地耐受。此外,在切割的同时发生凝固,以确保止血。在没有麻醉的情况下进行手术,避免出血非常重要,因为在很多情况下,宫腔压力的增加也会给患者带来不适感。在进行初步切割后,下一步是定位假包膜的界面。图1显示的是肌瘤在初次切开后突入腔内的情况,图2显示了肌瘤与肌壁之间的界面或假包膜。 


图1肌瘤在初次切开后突入至宫腔 


图2假包膜的放大图 


令人惊讶的是,在剥离这个界面时,出血很少,可以维持较低的灌流压力。一旦定位了这个界面,剥离阶段就开始了。医生需要遵循与经腹肌瘤切除术相同的原则,寻找无血管界面来快速进行肌瘤的剥离和切除。在宫腔镜中,这种剥离通常用钳子(抓钳)进行。 


在这个界面上可以看到结缔组织纤维(图3),非常疏松,易于剥离,但它们固定了肌瘤,其中有滋养肌瘤的小血管,剥离它们会影响其血管生成。需要等待肌瘤慢慢地移动并进入宫腔,直到肌瘤被切除,或与子宫肌层完全分离,方可结束。 


图3假包膜的疏松结缔组织图 


小组在诊室进行的首个肌瘤切除手术是大小为2cm的前壁子宫肌瘤,并发现诊室进行肌瘤切除术是可行的。看到肌瘤漂浮在宫腔内的那一刻,医生们非常激动,但遇到的问题是“现在该做什么?” 和“怎么把它取出来?”。检查结果显示:宫腔内漂浮着一个近2 cm的游离肌瘤,而宫腔镜仅能看到不到5 mm,那怎样才能取出肌瘤呢? 


医生考虑到无法将其取出,于是选择进行活检并将其留在宫腔内,并计划4周后随访。当患者复查时,超声提示影像学正常,宫腔内没有肌瘤,并且否认排出肌瘤。在2015年发表的残留于宫腔61个肌瘤的第一篇文章中,有10个子宫肌瘤超过3 cm的患者确认未出现任何包括感染、异味、出血、疼痛等并发症。部分报告中提出同时可能存在排出小肌瘤的情况,但大多数患者并未注意。 


这项研究发表在2014年的巴塞罗那AAGL会议上,受到了热烈讨论。当时正处于需要在腹腔中将肌瘤粉碎的危机之中;腹腔和宫腔的明显区别在于,腹腔中的肌瘤会扩散到周围脏器。在AAGL关于粘膜下肌瘤的指南中,并未找到恶性肿瘤和粘膜下肌瘤的相关数据,目前仅有个别病例报道。平滑肌肉瘤不存在体积缩小,且往往出现在绝经后的65岁以上女性。 


虽然医生们担心恶性肿瘤会通过输卵管进入腹腔扩散,但并没有文献记载。在使用电切镜时,肌瘤被切碎,一些组织碎片可能会通过输卵管流入腹腔;但没有证据表明在电切子宫肌瘤的过程中会出现恶性扩散。在切除肌瘤后,肿块完整地留在宫腔内,与电切相比,这种方式可以被认为是更安全的。 



科学界对于这篇在2015年发表的研究结果也持怀疑态度。随后,本文作者的团队决定设计一项前瞻性多中心研究,旨在巩固现有证据。 


近期发表的这项研究在不同国家的9个中心(西班牙、保加利亚、捷克、印度、阿尔及利亚和埃及)进行,采用统一的技术,对200多例肌瘤进行了研究。医生首先在诊室进行手术切除子宫肌瘤后,将游离肌瘤留在宫腔内。术后90天进行超声检查,医生发现宫腔内游离的肌瘤已经消失。由于技术上的失败,没有达到完整切除肌瘤的目的,还存在部分肌瘤没有消失的病例(12%)。 


这项技术有很大的优势,特别是对于带蒂肌瘤(G0),只需切断蒂部(获得组织进行组织学检查)就可完成手术。本文作者在博士论文中提出90个G0肌瘤(其中27个直径超过3 cm)的平均手术时间为9分钟。手术的唯一条件是可以接触到蒂部,并将其横切。此外,另一个优点在于,只使用宫腔镜剪刀和钳子就可以在诊室进行肌瘤切除术,尤其针对小肌瘤。 


到目前为止,无论是将肌瘤切碎的电切镜,还是粉碎器,手术器械应用的主要目的是取出肌瘤。一种新的选择是保留假包膜的子宫肌瘤切除术,避免损伤子宫肌层,从而影响随后的生育,然后在切除肌瘤后,将肌瘤留在宫腔内。 


目前已经证明,将游离的肌瘤留在宫腔内是安全的,不需取出肌瘤。 

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