【镜·界】宫腔镜下子宫肌瘤切除术为什么要保留假包膜？

子宫平滑肌瘤基本情况

子宫平滑肌瘤是一种常见妇科疾病，影响着女性的生殖功能及生活质量。根据子宫平滑肌瘤出现的位置进行分类后发现，粘膜下肌瘤与子宫出血的关系最为密切。当有症状出现时，应通过手术进行切除，切除肌瘤的方法取决于其分类。在开腹和腹腔镜子宫肌瘤切除手术中，应切开浆膜层和肌层后，再进行肌瘤与假包膜之间的钝性分离。子宫肌瘤假包膜是围绕着神经血管平滑肌瘤的纤维结构，可以将其与周围的正常基层分开。

肌瘤假包膜是由神经纤维中丰富的神经血管网组成，类似于前列腺周围的神经血管束。较大的肌瘤完整地从子宫壁取出后，会被切割为碎片。在非经腹肌瘤切除的手术中，通过假包膜使结节松动，肌瘤从子宫壁取出前被切碎，通常是全部去除。在这两种手术中，肌瘤在切除后呈碎片状，只能从盆腔取出。

子宫肌瘤切除术的发展

1978年，Neuwirth首次使用泌尿系电切镜进行宫腔镜子宫肌瘤切除术，手术技术类似于前列腺切除术，采用直视电切镜和“U”形环，将子宫肌瘤切割成薄片，但有时会损伤邻近的子宫肌层。子宫肌瘤切除术，也称为“金标准”技术，可导致严重的血管团暴露，从而引起出血过多，液体吸收过多，有时还会损害子宫肌层，从而影响生育。

一些医生已经进行了保留假包膜的宫腔镜子宫肌瘤切除术。Litta等在切除宫腔内部分肌瘤后松动，而Mazzon用冷刀使壁间肌瘤松动。作者的团队于2002年在巴西发表的这项技术与开腹或腹腔镜肌瘤切除术保留假包膜类似，不是部分切除，而是使整个肌瘤松动，考虑假包膜的完整性更有利于手术的进行。

这项技术使用带有“L”形环的电切镜（Collins），首先完全环绕瘤床切开，从而进入肌瘤界面/假包膜，松解纤维束，偶尔会发现有凝血的血管。肌瘤周围一般有血管网，假包膜内的肌瘤剥离会减少出血，并保留子宫肌层的完整性，从而促进子宫愈合，有利于未来的生殖结局。

子宫肌瘤切除术的操作方法

第一次切割应从后方进行，需要完全围绕着子宫内膜切割，直至到达假包膜。当到达假包膜时，开始松动肌瘤结节，从邻近肌层中钝性剥离肌瘤假包膜，而不切除肌瘤结节。待完全离开临近肌层后，将其纵向切割，最后使用抓钳从宫腔中取出。在一些较大的肌瘤中，由于子宫腔内没有足够的操作空间，所以在肌瘤与子宫肌层完全分离之前就应切碎肌瘤。

直接松动肌瘤可有效预防邻近子宫肌层的损伤，同时将超负荷的风险降至最低。此外，在肌瘤松动过程中，更多的壁间肌瘤部分将被肌层推向宫腔，增加肌层厚度及肌瘤到浆膜层的距离，从而使距离浆膜小于5 mm的肌瘤手术更安全。还可应用剪刀在假包膜周围进行同样的操作，可考虑在诊室手术中直接行肌瘤手术。

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