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【镜·界】宫腔评估及子宫黏膜下肌瘤的诊断

作者:夏恩兰 赵玉婷
妇产科在线 2022-6-28 阅读 字号:T|T

子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种类型,肌瘤主要向宫腔方向生长,突出于宫腔,可引起子宫收缩,此时肌瘤受压可被挤出子宫口。好发于30~50岁的育龄女性,20岁以下女性少见。病因尚不明确。当医生考虑是子宫黏膜下肌瘤时,主要通过B超、宫腔镜等多项检查予以确诊。FIGO异常子宫出血(AUB)中子宫肌瘤分类和黏膜下肌瘤的亚分类为0型、11型和2型,用于诊断和描述宫腔内肌瘤。如下几种方法可帮助进行宫腔评估,并可有效诊断子宫黏膜下肌瘤。


诊断子宫黏膜下肌瘤的方法


1、经阴道超声(TVUS)


对于大多数女性来说,二维经阴道超声(2DTVUS)通常是评估AUB的一线诊断方法(图1)。这是一种在门诊即可进行的安全且经济的方法。当2DTVUS发现任何子宫内膜异常,子宫肌瘤或怀疑子宫腺肌症病时,都需要使用宫腔镜对宫腔进行评估。


图1a. 经阴道超声显示前位子宫合并5 cm黏膜下肌瘤;黏膜下肌瘤为AUB-L型,亚分类SM,0型 (AUB-L, SM, 0)。


图1b. 白圈清晰勾勒出肌瘤。


能量多普勒比彩色多普勒对血流检测更敏感,但不能提供血流方向的信息。灰阶TVUS与HS相比,环状血流诊断黏膜下肌瘤的特异性较高(敏感性72.2%,特异性100%,PPV 100%,NPV 88.9%)。然而,2DTVUS、生理盐水灌注超声(SIS)与宫腔镜HS对腔内病理病变诊断的准确性存在差异。在一项比较这三种成像技术的大型系统综述中,SIS和HS都比2DTVUS能更好地识别宫腔内病变。


3DTVUS成像比灰阶2DTVUS对宫腔评估更强。三维扫描同时显示三个垂直的图像平面,形成表面细节的详细图像构造。3DTVUS优于HS的一个优点在于其可以同时评估子宫内膜下区域以及子宫内膜腔(图2),而宫腔镜能更准确地鉴别粘膜下肌瘤。

 

图2. 经阴道三维超声图像显示一个正常的宫腔,以及内膜下的子宫肌瘤,这是宫腔镜评估宫腔的局限性。


2、盐水灌注超声(SIS)


生理盐水灌注超声检查在TVUS发现子宫内膜异常时进行,具有较好的患者耐受性。首先通过宫颈管置入一个小导管至宫腔,在TVUS监护下通过注射器注入少量生理盐水。生理盐水提供了一种造影介质,使子宫内膜局灶性病变比单独用TVUS更容易识别(图3)。与宫腔镜相比较,了SIS与宫腔镜检查SIS对黏膜下肌瘤的识别能力较差。


图3. A、B所示为2.5 cm黏膜下肌瘤经阴道超声图像(AUB-L, SM, 0),C、D为A、B向宫腔灌注生理盐水后的超声图像。阴影代表钙化区域后方伪影,如图E中宫腔镜下可见同一肌瘤表面的淡黄色区域。


Cochran系统回顾(meta分析)对2DSIS和3DSIS的研究比较得出结论:在评价宫腔诊断的准确性方面,2DSIS和3DSIS之间没有统计学上的显著差异。然而,最近一项3DSIS与HS对粘膜下肌瘤分类的比较发现两者存在的一致性:0型为92%,1型为92%,2型为75%,宫腔镜检查仍然占优势。与2D和3D TVUS一样,SIS也需要基本的诠释超声成像/解释技能。


3、宫腔镜检查(HS)


宫腔镜检查在评估AUB中有至关重要的作用,特别是在门诊诊疗中,既经济有效,患者又能够良好地耐受。Linda Bradley琳达·布拉德利医生是宫腔镜手术教育领域的杰出领袖,她创造了这样一句话,“我的宫腔镜就是我的听诊器。” 作为妇科医生,应在门诊熟练使用宫腔镜,就像心脏病专家熟练使用听诊器一样。宫腔镜仍然是评估宫腔的“金标准”,因为其有效提高医生诊断能力,优于其他如子宫内膜活检、诊断性刮宫术等盲目操作,并且在鉴别腔内病变方面始终优于2D和3D超声检查(图5、6、7)。


图5. 1型黏膜下肌瘤的详细视图。


图6. 宫腔镜下多发黏膜下肌瘤。


图7. 单发黏膜下肌瘤。


4、磁共振成像(MRI)


一项术前评估TVUS、SIS、HS和磁共振成像(MRI)的研究表明,MRI对黏膜下肌瘤的鉴别效果最好(灵敏度100%,特异性91%)。此外,MRI还可评估黏膜下、壁间和浆膜下肌瘤,有助于术前对肌瘤进行绘制评估(图8、9)。然而,磁共振成像是一种比超声和诊室宫腔镜更昂贵的成像技术,可能由于其成本高,无法在诊室进行而并不实用。


图8. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示6 cm的2型黏膜下肌瘤(AUB-L, SM, 2)。


图9. 盆腔矢状位T2加权磁共振成像显示多发性子宫肌瘤。


结 论


黏膜下肌瘤的诊断和手术决策,通常借助于超声影像结合宫腔镜检查来评估肌瘤的形态、大小、数目、宫腔内的位置以及肌瘤的亚型,以确定切除的困难程度及成功的可能性。在子宫肌瘤切除术前,MRI的应用在超出宫腔的子宫肌瘤的评估方面有着明显的优势。


-完-

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