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【镜·界】宫腔粘连在生殖中心的重要性

作者:夏恩兰 徐若男
妇产科在线 2022-6-10 阅读 字号:T|T

引言


宫腔粘连(Intrauterine adhesions,Intrauterine synechie或Asherman’s syndrome)是子宫内膜组织的病变,可表现为宫腔部分或完全的封闭,对正常月经和生殖产生不良影响,并可导致生育能力的下降。


宫腔粘连实际发生率尚未明确,因多数病例没有症状。据文献报道,在行输卵管碘油造影时宫腔粘连发生率为1.5%,在复发性流产患者中为5%~39%,刮宫后可达到40%。


发病机制


众所周知,约90%的宫腔粘连是由包括稽留流产、不全流产和产后出血在内的妊娠相关并发症引起,刮宫手术可损伤子宫内膜基底层,导致内膜的纤维化及粘连形成。既往宫腔手术,如子宫切开术、粘膜下子宫肌瘤切除术、子宫内膜去除术等,也可导致宫腔粘连,并且粘连的严重程度随既往手术次数的增加而加重。尽管如此,在发展中国家,即使以前没有刮宫史,也可因为生殖道感染,尤其是盆腔结核、慢性子宫内膜炎,宫腔粘连的发病率随之上升,这也是导致生育力下降的重要原因,即使在治疗后也会复发。


宫腔粘连在不孕症中的作用


需要了解的是,胚胎着床需要一个正常的宫腔,这是一个健康胚胎和子宫内膜间发生复杂相互作用的过程。电子显微镜评估显示,宫腔粘连患者腺细胞的核糖体代谢发生严重改变,从而出现ATP耗竭以及后续的组织缺氧,不同生长因子异常表达引起与粘附以及促炎症级联相关的细胞因子的激活。宫腔内粘连带的存在干扰了胚胎植入,阻碍胚胎固定在宫腔内。Demirol和Gurgan的一项研究发现,胚胎着床失败患者中宫腔粘连发生率为8.5%,这也证实了临床研究的重要性。


轻度的宫腔粘连是否影响生育能力尚不清楚,但可以明确的是,中至重度宫腔粘连必定影响胚胎着床,因为不同研究显示宫腔粘连松解术后妊娠率有所改善。此外,输卵管口瘢痕,更可能是未经治疗的结核和宫颈管瘢痕导致生育能力低下。


诊断


经阴道多普勒超声检查以及子宫输卵管造影(HSG)有助于明确宫腔粘连,但宫腔镜的问世彻底改变了这种情况,它可以直视宫腔内的情况及进行相应的治疗,因此成为诊断和治疗宫腔粘连的金标准。建议行宫腔镜检查明确宫腔是否存在粘连,特别是复发性流产及不孕的患者(图1)。最近一项研究表明,与宫腔镜检查结果正常的患者相比,421例反复胚胎着床失败的患者进行门诊宫腔镜检查并治疗宫腔粘连及其他宫腔病变后,临床妊娠率有所增加。


图1


对宫腔粘连进行准确分级不仅对治疗很重要,而且对判断预后也同样重要。美国生殖医学会(ASRM)提出一种根据宫腔封闭的程度、粘连表现及月经改变的程度进行分类的标准,被认为对生育结局具有较好的预后价值。


 


治疗


宫腔镜问世前,宫颈扩张、刮宫、雌激素治疗及放置宫内节育器可治疗大约84%的宫腔粘连患者。但现在宫腔镜成为分离宫腔粘连及恢复正常宫腔形态最重要的方法,它可以放大和全面地观察粘连,允许观查所有结构,从而减少子宫穿孔风险。宫腔镜下宫腔粘连松解术适用于不孕患者,无论是在常规检查发现的,还是在接受IVF治疗的反复胚胎着床失败妇女中发现的宫腔粘连,在这些妇女中无法确定其他生殖失败的原因。


疏松的粘连带通常可通过宫腔镜进行分离,但致密的粘连带分离需要使用锐利剪刀(图2)或电刀逐层分离,并且使用单极还是双极能量器械对于结局没有影响。确定正确的解剖平面和适当的术后雌孕激素治疗,或使用宫内节育器在预防宫腔粘连再复发方面仍是粘连松解术后成功的关键。需要向患者告知的一点是,广泛致密的粘连可能需要多次手术来恢复大小及形态接近正常的宫腔。


图2


治疗宫腔粘连的难点在于早期预防术后粘连的复发,据文献报道可达66%。有研究比较粘连术后放置宫内节育器、宫内球囊、Foley球囊、激素治疗、羊膜以及透明质酸钠凝胶膜,但结果之间相互矛盾。


富含血小板血浆(PRP)是宫腔镜术后宫腔粘连的一种治疗方法,或许会成为宫腔球囊的替代方法。Tandulwadkar等,对68名子宫内膜生长不良的妇女实行冷冻胚胎移植的研究中,进行自体PRP宫腔灌注显著增加了血管生成,βhcg阳性率为60.93%。然而需要大样本随机对照研究进一步比较术中灌注PRP和术后立即放置宫腔球囊的效果。


最新进展


干细胞疗法更有效,因为具有单细胞可能增殖并转化为未分化细胞和成熟细胞的潜力。Cervello等研究显示,11例宫腔粘连患者使用自体骨髓来源的CD133+细胞治疗非常成功。


2016年,Tan等人研究了来自骨髓的间充质干细胞和来自月经出血的基质细胞,通过血管内皮下区透射给药,在宫腔内直接安装基质细胞,通过导管灌注螺旋动脉细胞。5/6的宫腔粘连患者恢复月经周期,其他患者则达到足够的内膜厚度以及正常月经周期并能够成功妊娠。


因此,干细胞治疗是再生医学中的一种新方法,它能够更有效地促进宫腔粘连或薄型内膜的内膜再生。然而,干细胞移植治疗宫腔粘连尚未普及。


尽管粘连松解术可恢复正常宫腔形态和大小,但血流灌注不足可能持续存在,这将对性类固醇向子宫内膜的输送产生不利影响。因此,研究者还使用低剂量阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非改善内膜下血流现象,以获得成功胚胎植入所需的最小子宫内膜厚度7 mm~8 mm。


预后


整体来说,宫腔粘连的手术治疗效果较好,需要注意的是,粘连的严重程度对疾病复发和症状改善的结果产生不利影响。80%~96.8%患者在宫腔粘连松解术后月经得到改善,继而成功怀孕。粘连术后最终的妊娠率约为53%~63%。一些文献报道,轻、中、重度宫腔粘连术后妊娠率分别为93%、78%、57%,活产率分别为81%、66%、32%。Siegler和Valle详细随访了800例宫腔粘连患者,术后总妊娠率为60%,活产率为38.9%。对于复发性流产患者,粘连术后流产率从86.5%明显下降至42.85%。患者年龄也具有重要影响,年轻女性(<35岁)在粘连松解术后的妊娠率为66%,高龄女性术后的妊娠率仅为16%~23%。


粘连患者术后确实出现较多的妊娠3个月及6个月以后的流产,因此应考虑行子宫颈环扎术。这种情况下妊娠为高风险,因为她们可能与胎盘植入、早产和胎盘异常有关。


结论


Asherman综合征是由侵袭性刮宫、其他宫腔操作或感染引起内膜损伤造成的宫腔粘连,对正常月经和生育能力产生不利影响。宫腔粘连患者内膜层损伤导致内膜发育不良,进一步出现胚胎着床失败。宫腔镜是诊断和治疗宫腔粘连最有效的方法。虽然宫腔镜粘连松解术可分别治愈轻、中、重度IUA的90%、70%、30%左右,但在使用宫腔镜剪刀和电刀时应格外小心,最大的挑战在于早期治疗后预防粘连的复发。干细胞治疗正在成为一种有前景的促进内膜再生的方法。重要的是让患者理解正常形态和大小的宫腔是必要的,但不一定能获得良好的妊娠和活产的结局。


-完-

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