【镜·界】如何治疗剖宫产瘢痕妊娠？

引言

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Ectopic Pregnancy，CSEP）是指妊娠囊植入子宫肌层或峡部膨出（isthmocele）（图1-2）的缺损内。缺损是由于先前的剖宫产子宫切开所形成。

CSEP通常部分或完全被肌层和纤维瘢痕组织包围。

既往剖宫产的妇女峡部膨出的患病率达84%，且大多数无症状。峡部膨出与CSEP之间的相关性尚不清楚。

尽管在一份出版物中显示，CSEP的患病率已达到1/500，但据估计，在所有剖宫产分娩中，CSEP的患病率为1/1800~1/2500。CSEP占所有异位妊娠的4%~6%。

第1个病例发表于1978年。从1978年到2001年，共发表19个病例。

近年来报告的病例数量一直在增加，这可能是由于剖宫产率的上升，以及超声专家开始在扫描中寻找峡部膨出缺陷有关。加拿大卫生研究所报告显示，加拿大的CSEP发病率从2003年的23.7%上升到2014年的27.5%。

尽管如此，有关危险因素、诊断标准甚至治疗选择的知识仍然有限。目前对于哪种治疗方法效果最好，尚未达成共识，且医学证据仍然有限。最常见的治疗方法有期待治疗、药物治疗和手术治疗，后两者可联合使用。

25%的患者在诊断时无症状。当有症状时，可表现为出血和/或疼痛。如果治疗延误，CSEP可能进展为胎盘植入，甚至子宫破裂。由于这种类型的妊娠在瘢痕的纤维组织内植入较深，治疗是一个巨大的挑战。如果失败可能导致出血，甚至需要切除子宫。

病因

CSEP的起源被认为是由于妊娠囊侵入子宫肌层而引起。妊娠囊通过植入到显微镜下可见的裂隙或由于子宫下段血管化减少、纤维化和不完全愈合而导致的瘢痕缺损内，导致CSEP的发生。这种机制类似于壁间妊娠，裂隙是继发于子宫操作/创伤，如刮宫、子宫肌瘤切除术、子宫成形术或手取胎盘。

剖宫产瘢痕中的这些缺陷在分娩数年后可通过经阴道超声发现，其大小和深度可通过宫腔声学造影进行测量。在非孕妇中，超声显示切口处为三角形，内含液体。

剖宫产术的次数是CSEP发生的危险因素之一，因为几次手术后会发生瘢痕表面增加、前壁血管化减少、纤维化增加。

事实上，Jurkovic等报道，72%的CSEP患者有2次或以上的剖宫产史。然而，在包括75例妇女的一个系统回顾中发现，39例（52%）只做过1次剖宫产，27例（36%） 2次，9例（12%） 2次以上，说明剖宫产的次数无影响。通过分析发现，缝合的类型和子宫切口的缝合技术对CSEP风险无显著影响。

CSEP的类型

根据植入深度不同，CSEP有以下两种类型（图2）。

1型或内生型：表现为向宫颈峡部或子宫腔突出。它可以导致成功妊娠，但在胎盘植入部位出血的风险很高。

2型或外生型：深度侵入膀胱或腹腔的CSEP。这种类型的CSEP可在妊娠早期并发子宫破裂和出血。

诊断

平均年龄为32±3岁，平均妊娠周数为7±2.5周。

鉴于这种疾病的严重后果，早期诊断和治疗势在必行。CSEP的症状为非特异性。在一个系统回顾中，751例的CSEP中107例未能确诊。

最常见的症状如下：

1、阴道出血，可从点滴量到大量；

2、下腹痛；

超声诊断CSEP包括（妊娠试验阳性的患者）：

1、宫腔和宫颈管空虚；

2、妊娠囊位于CS瘢痕部位；

3、膀胱和妊娠囊间的肌层组织薄或者缺失；

4、在CS子宫切开的瘢痕部位可见血管；

鉴别诊断包括宫颈妊娠和流产的组织位于宫颈管内。

多普勒显示位于剖宫产瘢痕缺损处的孕囊，其周围有高速血流(＞20 cm/s)和低阻抗（搏动指数＜1）血流。使用3D彩色多普勒可以量化包围CSEP的子宫新生血管的变化。这种技术在监测药物治疗反应方面十分有效。

在超声和多普勒不能确诊的情况下，可以使用磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）。MRI对CSEP的诊断与超声具有同样的敏感性，但在评价瘢痕植入方面更有优势。T2和矢状位切片可更好地识别瘢痕缺损、滋养层组织和肌层。

治疗

由于大型系列研究的发表数量有限，对于CSEP的最佳治疗方法尚未达成共识。治疗方法有期待治疗、药物治疗、局部治疗或手术方法。

最好的结果是通过早期治疗和同时使用一种以上的治疗策略而获得。其目的一方面是为了保持生育力，另一方面是为了避免危及患者生命的情况，如大出血或子宫破裂。

期待治疗

期待治疗的发病率较高，并发症发生率超过50%，包括子宫切除、子宫破裂、未来的不孕症和严重出血。在诊断时无胎心搏动的病例中，检测结果最佳。

期待治疗法不应该被推荐为一线治疗，应告知患者期待治疗的潜在后果。

药物治疗

药物治疗可采用局部（妊娠囊内）或全身（肌肉注射）用药，使用最广泛的药物是甲氨蝶呤（MTX），因为它是宫外孕的首选治疗方法。

其他已经使用的替代药物包括高渗葡萄糖、氯化钾、吉非替尼（gefitinib）、乙醇、垂体后叶素和米非司酮，这些药物的使用信息非常少，但非常重要。

所有这些药物都可以单独或联合使用，无论是否在超声指导下使用。

使用药物作为CSEP的一线治疗与高失败率（44%~91%）相关，并且经常需要手术干预。

使用药物治疗的标准：

1. 孕周小于8周；

2. 无胎心搏动；

3. 血液动力学稳定；

4. β-hCG小于10,000 mIU / mL；

5. 肌层与膀胱之间的距离>2 mm。

尽管在这些治疗中积累了经验，但缺乏高质量的随机对照试验，因此，对于不同的药物治疗之间进行比较难度较大。

甲氨喋呤

甲氨喋呤可以局部用药、全身用药、单独用药或与手术联合用药。如果最初使用甲氨蝶呤治疗不能解决CSEP，那么应考虑添加其他药物或手术。

Timor等发表了关于MTX使用的多项研究，并在2012年发表了26例MTX在妊娠囊内、囊外和肌肉内使用的回顾性系列研究。其中19例患者获得完全治愈，但这需要22至177天。

最近的系统综述也显示了类似的成功率（50%~66%），如果给药超过1次，成功率会呈中度上升趋势。

与多次用药方案相比，甲氨蝶呤局部和全身同时给药并不能改善结果。在使用MTX时，通常还需要使用另一种治疗方法。

使用甲氨蝶呤增加成功率相关的因素:

1、肌层与膀胱间距离大于2 mm；

2、β-hCG水平低（<5,000 mIU/mL）。

我们需谨记甲氨蝶呤还与诸如脱发、肺炎、骨髓抑制等不良反应相关。在严重的罕见病例中，可能会发生肝衰竭和纤维化。初始给药后，甲氨蝶呤的副产物在红细胞、脂肪组织和肝脏中的积累可持续数周至数月，应告知患者这种潜在的累积并需进行监测。

非侵入性治疗

子宫动脉栓塞（Uterine Arteries Embolization，UAE）

UAE是一种选择性的双侧子宫动脉插管，然后在血管内注射聚乙烯醇或Tris-Vicril明胶颗粒，目的是完全阻断血管内的血液流动。虽然此操作后有可能妊娠，但不推荐用于未来有生育需求的妇女。

此项技术的应用仅限于在进行CSEP刮宫术前、尽量减少出血的病例，尤其是滋养细胞深入子宫肌层。单独使用不应作为一线治疗选择，而应作为辅助治疗。

Lain等发表了一篇12例MTX和UAE联合治疗成功的病例。另一篇回顾性分析了239例用UAE后行刮宫术的患者，成功率为99.16%，总的并发症发生率为10.4%。

高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound，HiFu）

在3项研究中报道了HiFu消融或联合盲刮术治疗妊娠小于9周的CSEP。总成功率为93%，出血风险为4%，子宫切除风险为0%。最常见的不良反应是疼痛，发生在18%的病例中。

手术治疗

在选择手术入路时，必须考虑医生的技术、患者对未来生育的愿望和病情演变情况。由于缺乏质量研究，很难根据医学证据提供建议。

近年来，微创手术有了很大的进步，且更加安全。然而，重要的是向患者解释与手术方法相关的所有风险，如感染、出血、血栓并发症、疼痛、麻醉并发症和潜在死亡率。

1、刮宫术（Dilation and Curettage，D&C）

在过去D&C是首选的手术方式，可导致严重的并发症，如大出血，偶尔还需要切除子宫。

目前还没有理由在不直接观察子宫腔的情况下进行积极手术。目前有新的证据表明在CSEP的治疗中，宫腔镜下直接显示优于盲目的D&C。

2、CSEP的切除

不同的研究描述了通过腹腔镜子宫切开术切除CSEP和周围瘢痕组织。这种方法在CSEP 2型（向子宫外的膀胱和腹壁生长）中进行了研究。有两篇系统综述报道β-hCG快速下降，成功率达97%，且无并发症发生。

此外，与其他子宫切开术（经腹或经阴道）相比，腹腔镜子宫切开术的其他积极的远期结果包括更高的后续妊娠率和减少CSEP复发。

考虑到这一途径可以直接显示妊娠组织，允许微创切除瘢痕，它应该是治疗CSEP的一线方法之一。另一方面，腹腔镜手术或机器人辅助手术所需的技能水平要求较高。

手术首先从子宫下段分离膀胱。为了尽量减少失血，可向子宫肌层注射稀释的垂体后叶素。

3、阴道入路或阴道切开术

经阴道进入CSEP的方法与经阴道子宫切除术相似，后者先进行阴道前壁切开术以接近妊娠组织，然后切除后修复瘢痕缺损。与腹式或腹腔镜子宫切开术相比，这种手术使用较少。

从阴道途径的手术病率最少，成功率大于90%。

4、宫腔镜

宫腔镜已被用来治疗CSEP，无论是作为一个单一的治疗方法或联合辅助药物治疗。在不同的研究中，宫腔镜的应用有多种变化，包括宫腔镜下切除妊娠囊、药物治疗后抽吸妊娠囊，以及向妊娠囊内注射MTX或乙醇。

目前，仅用宫腔镜治疗CSEP的报道较少。

在一项包括95例宫腔镜治疗的回顾性分析中，3.2%的患者出现了严重并发症，17%的患者需要再次介入治疗。

Yang等报道了一组包括39例超声引导下切除CSEP的病例。术前应用米非司酮治疗36例，MTX联合UAE治疗3例。Ⅰ型与Ⅱ型CSEP在出血量、β-hCG阴性前的随访时间等方面无明显差异。而Ⅱ型妊娠组织吸收时间明显延长（72.2天 vs. 29.9天）。

宫腔镜可作为一线检查方法，尤其适用于Ⅱ型CSEP。

宫腔镜可以很好地显示妊娠囊、周围血管和子宫壁。可以使用电切镜，最好是双极。虽然妊娠囊的分离是在不使用能量的情况下进行，但在出血的情况下，它将用于电凝出血血管。在某些情况下，需在宫内放置球囊以控制出血。

在某些情况下，如果超声未显示过度血管化，可使用双极微型切除镜或带有操作通道的手术电切镜。这项技术的基础是使用宫腔镜下抓钳分离妊娠囊。如果发生出血，则可以用双极能量甚至激光进行电凝。

应由宫腔镜专家进行切除CSEP的手术。与较高成功率相关的因素是胎次少、较少的剖宫产史和手术时的孕周。

2016年美国生殖医学会（ASRM）对CSEP不同治疗方法的回顾报告称，宫腔镜可通过直接可视化或在超声引导下使用。

宫腔镜的并发症包括液体超负荷、子宫穿孔、感染和需要住院。虽然很少见，但在治疗之前，应告知患者潜在的并发症。

总结

总之，尽管对于CSEP的理想治疗方法尚无达成共识，但公认的治疗必须考虑患者的血流动力学状况、超声检查孕囊的位置、孕周及对未来生育能力的渴求、患者的依从性水平和医生的经验水平。

二类证据支持任何微创手术，允许通过阴道或腹腔镜切除妊娠组织和矫正瘢痕缺损。这些技术成功率高、并发症少。我们强调，证据的缺乏需要进行精心设计的随机对照试验，以更好地评估治疗方案。

参考文献（略）

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