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【镜·界】如何鉴别诊断剖宫产瘢痕憩室?

作者:夏恩兰 郭艳
妇产科在线 2022-2-18 阅读 字号:T|T

引言

 

近年来,剖宫产率急剧上升,特别是在发达国家,这一比率已达到惊人水平。世界卫生组织(WHO)建议,理想的剖宫产率应在10%~15%之间。然而,在南美洲和拉丁美洲一些国家,这一比例已超过40%,在北美则超过30%。由于外科手术的特性,不断升高的剖宫产率使得产科成本也在相应的增加。

 

由于手术数量的增加,已知的术后并发症也在不断增加,包括前置胎盘,胎盘植入系列的胎盘植入异常和子宫破裂。剖宫产会导致患者更频繁的异常子宫出血、性交困难和腹痛。

 

超声检查是一种诊断子宫瘢痕憩室的常见检查方法。超声图像显示在剖宫产瘢痕水平的低回声区称为“isthmocele”。此区域大小不等,呈三角形,顶端指向膀胱,恰好位于之前手术的剖宫产瘢痕部位。

 

本章针对剖宫产术后晚期并发症的诊断和鉴别诊断进行讨论。

 

定义

 

近年来剖宫产瘢痕憩室得到广泛关注,特别是随着剖宫产率的增加。在子宫峡部进行剖宫产手术后,这种疾病被描述为瘢痕缺损。剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层本应该愈合并重新形成一个完整的肌层。然而,大约24%~56%的剖宫产手术后出现切口愈合不良,因此,它不能完全闭合,且会造成剖宫产切口愈合的缺损。

 

近年来虽然“剖宫产瘢痕憩室”这一名词被广泛应用,但它并不能定义这种情况,因为缺损可能出现在子宫下段的前壁,而不一定在“子宫峡部”水平,这取决于先前剖宫产手术时切口的位置。它没有统一的定义,文献中描述这种情况的其他术语还有龛(niche)、憩室(diverticulum)、囊(bursa)、剖宫产瘢痕切口愈合不良(poor caesarean section scar)和瘢痕缺损(scar defect)。

 

就像缺乏一个明确的术语一样,如何诊断剖宫产瘢痕憩室也存在很大的困难。

 

诊断

 

临床症状和体征

诊断从患者的临床表现、病史和体格检查开始。剖宫产术后产生长期存在的并发症对诊断此病至关重要。一篇文献综述报道,与剖宫产瘢痕憩室相关的典型症状是经期后异常子宫出血、慢性盆腔痛、月经量多、痛经、性交痛和继发不孕。

 

最常见的症状是异常子宫出血、月经后点滴出血,发生率为53%。其次是慢性盆腔痛(39.6%)和性交困难(18.3%)。月经后异常子宫出血可持续2-12天,通常为暗褐色点滴出血。Morris是首个描述月经后出血与剖宫产术后解剖缺损和组织学改变具有相关性的学者。


 

大约有1/3的剖宫产瘢痕憩室妇女会出现异常经后出血现象。缺损的大小与出血的多少和时间有直接关系。后位子宫特别容易发生月经后出血。导致子宫切口憩室患者经后出血的原因有以下三个。第一,子宫内膜连续性中断,这是由于子宫肌层薄厚不均,形成了一种口袋或“龛(niche)”。月经来潮后的几天里,经血在瘢痕囊袋中积聚,然后流出。第二,瘢痕处的肌层含有纤维结缔组织,破坏了正常肌层收缩力,阻碍了峡部积聚的血液排出。最后,在瘢痕区域发生了细胞水平的变化。Morris在剖宫产瘢痕的病理研究中发现了游离的红细胞,并提出了血液可以在瘢痕处形成,并导致突破性出血的假设。

 

据报道,剖宫产瘢痕憩室与不孕症有关,可能是由于血液和残留的子宫内膜引起宫颈黏液紊乱、炎症、改变精子的正常活动和质量而影响着床。此外,血液的存在,促进了宫颈粘液的分泌,影响了精子的植入和活动。多项研究报道,子宫切口憩室的发病率大约在7%~69%,范围之所以大可能是因为缺乏一个统一的定义。

 

因此,在缺乏异常经后出血的情况下,特别是经历多次剖宫产手术的妇女,应高度怀疑患有剖宫产瘢痕憩室。

 

影像学检查

 

超声检查

如前所述,目前尚无统一或明确的检查方法来诊断剖宫产瘢痕憩室。除了患者的临床表现外,诊断主要是基于辅助检查。经阴道超声是最常用的诊断方法。超声通常显示位于子宫峡部区域的无回声影,通常呈三角形,其顶端指向膀胱。图1展示了Park等在研究中观察到的子宫峡部在超声的各种形态,其他研究也已经描述和发表。三角形(图1a)、半圆形(图1b)、矩形(图1c)、圆形(图1d)、水滴状(图1e)、囊肿(图1f)。超声测量结果如图2所示。这些矢状面测量值是剩余肌层的厚度(图2A),切口憩室的深度(图2B),峡部憩室的宽度(图2C),宫颈的厚度(图2D),子宫底部与峡部憩室之间的距离(图2E),以及峡部憩室到子宫颈的距离(图2F)。

 

针对患有剖宫产史的患者进行常规二维超声检查时,剖宫产瘢痕憩室的发生率为24%。3D超声还可以帮助提供更多的信息和瘢痕憩室的不同平面。进行超声检查的最佳时间是在月经后即刻查(月经周期的增生早期)。在此期间,经血有机会积聚在子宫切口憩室处,便于显示此区域。在月经周期的增生晚期也建议行超声检查。同时,宫颈粘液可以填充憩室,也更容易明确诊断。

 

(图1)


(图2)

 

子宫输卵管造影术

在接受剖宫产手术的患者中,大约60%的剖宫产瘢痕憩室可通过子宫输卵管造影显示为子宫腔下段的憩室或线性缺损。在一项包括148例患者的回顾性研究中,有48例在子宫输卵管造影中可以发现瘢痕缺损,最常见的形态为小圆形局灶缺损(65%)和线性缺损(35%)。这种诊断方法的局限性是无法测量肌层厚度,并限制了通过大小进行子宫切口憩室的分类。值得注意的是,测量子宫肌层厚度具有重要的临床意义,因为它与子宫裂开有关,而子宫裂开会增加子宫破裂的风险。因此,我们可以推断,子宫输卵管造影可以见到子宫切口憩室,但不能测量肌层的厚度,并限制了其临床意义。

 

宫腔声学造影

另一种诊断方法是生理盐水或凝胶灌注进行宫腔声学造影。这种方法可以在月经周期的任何时期看到子宫切口憩室,包括憩室中无积血的月经周期。注入的液体或凝胶使子宫扩张,让缺损更加清晰可见。与传统超声相比,宫腔声学造影技术更有利于诊断。在Langsjo等对371例患者的研究中,宫腔声学造影是诊断剖宫产瘢痕憩室的较好方法。事实上,经阴道超声漏诊的子宫切口憩室患者中,50%的患者通过宫腔声学造影可获得诊断。研究结果建议,只要怀疑患有剖宫产瘢痕憩室的情况下,或如果必须彻底排除此病的情况下,首选宫腔声学造影。

 

 

与子宫输卵管造影相比,宫腔声学造影的优点是可以评估肌层的厚度,因此,它还可以根据切口憩室的大小进行分类。Naji等在文献综述中提出,宫腔声学造影可以更好地评估在不同平面的切口憩室,包括横切面和矢状面,还可以评估其周围残余肌层的大小、深度和厚度。为达到这一目的,经阴道超声和宫腔声学造影检查同等有效。宫腔声学造影的缺点是尽管它可能是在没有血液积聚在憩室时检出率更高,但在月经后期,当经血阻塞缺损并阻止液体填充憩室时,宫腔声学造影的检出率可能更低,甚至可能产生假阴性结果。

 

 

磁共振成像

磁共振成像(MRI)也可以检测子宫下段的肌层缺损,可以作为诊断切口憩室的补充检查方法。该图像可以评估缺损的大小、残余肌层厚度,也可以在一定程度上评估缺损范围。MRI还可以显示子宫的不同层面,评估缺损周围的盆腔区域,有助于选择手术入路。

 

然而,由于价格昂贵,它并不适合用于常规检查。此外,一项研究发现,测量子宫肌层厚度与经阴道超声可以得到相同结果,这表明磁共振成像在规划手术治疗时,仅对评估缺损周围的区域有利。

 

宫腔镜检查

接下来的诊断方法是宫腔镜检查,由于可以直接显示缺损并立即治疗,故最近成为一种很流行的诊断方法。宫腔镜检查可显示切口憩室的前后边界,并可描述两个拱门之间的区域,或称为穹顶。憩室的内膜被描述为充血组织,可能处于炎症和新生血管形成的不同阶段,接触后可能有出血倾向。此外,宫腔镜检查提供了宫腔的清晰图像,更清晰的显示了缺损,包括缺损的边缘及血液积聚程度。

 

宫腔镜检查最大的一个优点是可以排除其他导致异常子宫出血的原因,如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤和子宫内膜增生。像宫腔声学造影一样,宫腔镜检查的缺点是无法测量残余肌层的厚度。


 

腹腔镜检查

诊断子宫切口憩室的最后一种方法是诊断性腹腔镜检查。腹腔镜可以评估憩室的外形,可与宫腔镜结合使用,通过采用透光试验来更好地识别憩室。通过两个光源,一个来自宫腔镜(在宫腔内从内部显示憩室),另一个来自腹腔镜(在腹腔内同时从外部显示憩室)。与宫腔镜检查相似,腹腔镜检查对比其他方法的优势在于它能同时诊断和治疗剖宫产瘢痕憩室。

 

鉴别诊断

基于上述的临床特点,有剖宫产史的患者主诉经后出血、盆腔疼痛、痛经或性交疼痛时应排除剖宫产瘢痕憩室的可能。

 

在可能的鉴别诊断中,我们可以关注:

1、子宫腺肌病

2、胚物残留(RPOC)

3、慢性子宫内膜炎

4、子宫内膜息肉

5、子宫内膜增生/子宫内膜癌

6、宫腔异物

 

参考文献(略)

 

-完-

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