【镜·界】如何进行宫腔评估和子宫内膜息肉的诊断？

子宫内膜息肉是导致异常子宫出血和经间期点滴出血最常见的妇科疾病之一，但大多数息肉患者无临床症状。子宫内膜息肉通常为良性病变，但绝经后女性特别是引起阴道出血症状者应考虑恶性可能。某些情况可选择期待治疗，但对于已出现临床症状、息肉较大或多发者建议手术切除。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术仍是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准。

宫腔镜下子宫内膜息肉切除术并发症发生率低，是一项安全可行的手术方法。

息肉的大小从几毫米到几厘米不等，形态多样，如有蒂、无蒂、蒂宽、蒂窄。息肉包括三种成分：内膜腺体、间质和血管。子宫内膜息肉发生的已知危险因素包括：年龄（30~50岁）、高血压、肥胖、服用他莫昔芬和激素替代治疗，基因情况如Cowden综合征、LINCH综合征或染色体易位（如6号和20号）。子宫内膜息肉发生风险随着月经初潮到育龄期结束（绝经后）逐渐增加，但尚不清楚绝经期子宫内膜息肉发生率。合并子宫内膜息肉患者可能无临床症状，当出现症状时，最常见的临床表现为异常子宫出血（绝经后、性交后或点滴量），少数患者表现为不孕。

少数宫腔内息肉，特别是达到一定体积后，反射性刺激子宫收缩，将息肉推向宫颈方向，有时可脱出宫腔继而出现疼痛和出血症状。

从组织学角度来看，我们可以区分息肉属于增生性、功能性、有无非典型性子宫息肉样腺肌瘤、萎缩性还是假性息肉，进而采取不同的临床治疗方法。

息肉恶变少见，约为0%~12.9%。诊断子宫内膜息肉有以下几种不同的方法。

1.经阴道超声（TVUS）

初步诊断子宫内膜息肉的主要手段是经阴道超声检查。子宫内膜息肉表现为边界清楚的高回声区域，息肉内有时可见囊性腺体。子宫内膜息肉可表现为宫腔内局部团块或非特异性的内膜增厚。然而，这些发现并不是息肉特异性的表现，因为子宫肌瘤特别是粘膜下肌瘤，可能具有相同的特征。

与二维超声相比（图1），三维超声结合彩色多普勒技术通过增强内膜和内膜下血管重建指数而具有更高的诊断准确性；此外，三维超声结合子宫内膜回声、厚度、容积（图2）比二维超声单独测量更能精准检测子宫内膜息肉。

为获得更高的诊断准确性，超声检查应在月经周期的增殖期进行。实际上，据文献报道，在诊断子宫内膜息肉方面，与宫腔镜检查和定位活检相比较，超声检查敏感性范围为19%~96%，特异性范围为53%~100%，阳性预测值（PPV）为75%~100%，阴性预测值（NPV）为87%~97%。I级证据的缺乏以及小样本资料的限制导致上述数据变化范围较大。一项单中心、大规模报道中显示，超声诊断子宫内膜息肉的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为86%、94%、91%、90%（II-2级证据)。

2.子宫声学造影（SIS）或子宫输卵管造影（SHG）

患者通常对SIS或SHG具有良好耐受性，常在超声提示内膜异常时进行。将一根导管通过宫颈管置入宫腔，使用注射器向宫腔注入少量生理盐水，同时进行超声检查，生理盐水作为造影剂可辨别子宫内膜局部病灶。SIS在诊断宫内病变方面略优于单纯的超声检查。子宫内膜息肉在SIS检查过程中随着液体的流动表现为活动的高回声区域（图3）。

3.宫腔镜检查

在诊断子宫内膜病变的所有方法中，宫腔镜检查准确性最高。宫腔镜检查结合定位活检是诊断子宫内膜息肉的金标准（图4）。宫腔镜的主要优势在于可以直视病变，并且在检查的同时进行息肉切除。

与宫腔镜结合定位活检相比较，仅行诊断性宫腔镜检查（无额外活检）对病变大小和特征进行主观评估，报道的敏感性为58%~99%，特异性为87%~100%，阳性预测值为21%~100%，阴性预测值为66%~99%。

宫腔镜评估子宫内膜息肉的一些特点非常重要，例如：数量、大小、位置、一致性、表面血运情况和根蒂部，所有特征均可通过宫腔镜的金标准来实现诊断。

4.磁共振成像（MRI）

磁共振成像对子宫内膜息肉的诊断具有中等敏感性，虽然敏感性不高，但可能具有特异性的特征，如致密纤维组织间质，在T2像上为低信号影，厚壁血管，对应血管强化和子宫内膜腺体。息肉的主要T2 信号影与基底层内膜相似。

在一项回顾性研究中，对40例内膜息肉患者进行盆腔MRI检查并分析其特点，在T2加权像（T2WI）内膜层主要信号强度为低信号。Hricak等人在一项研究中分析子宫内膜病损在MRI下成像特点，所有（7例）患者在T2WI项内膜息肉与正常内膜无法区分。另一个主要特点是息肉大小，小于5 mm的内膜息肉很难与周围内膜区分。因此通常不用MRI诊断子宫内膜息肉。

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