【镜·界】诊室宫腔镜手术子宫颈预处理临床实践指导

引言

技术的迅速发展和宫腔镜的微型化，使得宫腔镜能够更容易并且无痛地进入宫腔。因此，在手术室外诊室内进行宫腔镜操作干预的手术比例正在迅速增加。

然而，由于宫颈狭窄或疼痛而无法进入宫腔，仍然是诊室宫腔镜检查推广受阻的主要原因。为减少患者不适感及并发症，保证宫腔操作顺利进行，本文将为大家分享一些不同的预处理方法，以便顺利通过宫颈管。

一、技术方面

虽然在诊室进行宫腔镜检查是相对简单的操作，但有几个方面决定了其是否能够成功实施。医生和患者之间清晰有效的沟通，以及令人愉快的就诊环境，都有助于减轻患者的焦虑。使用直径较小的器械和医生的操作经验也决定了手术能否成功。

1、传统的子宫入路技术

传统的子宫入路技术是放置阴道窥器观察宫颈，用消毒液清洗消毒后，在前唇上用单齿宫颈把持器固定宫颈。

这一阶段完成后，宫腔镜尖端被置入宫颈外口，使生理盐水进入宫颈管，并开始通过宫颈管向宫颈内口移动。这种入路技术目前很少使用，可以认为是过时的。

2、Bettocchi技术（阴道内镜）

1995年Bettocchi和selvaggi 首次描述了阴道内镜子宫入路技术，这一技术避免使用阴道窥器和宫颈把持器钳夹宫颈，是一种能够明显减轻患者不适感的方法。该技术是将宫腔镜直接置入阴道内，用生理盐水扩张阴道壁。阴道壁的分离可以通过宫腔镜定位宫颈外口，然后继续通过宫颈管。

阴道内镜技术是临床实践中最常用的入路技术。Sagiv R.等发表的一项研究结果表明，与传统的经阴道窥器和宫颈旁阻滞入路相比，经阴道内镜入路可明显减轻患者疼痛。

3、通过宫颈管

通过宫颈管应该在清晰且全面的视野中进行，并顺从宫颈的角度。宫颈管内纵向粘膜皱褶（plica palmatae）的方向指引我们走向宫颈内口。该技术根据所用光学视管的角度（0?-12?-30?）而变化。这项技术的主要特点是将宫腔镜推进到宫颈管中部，并避免与侧壁碰撞。在使用这种技术时遇到的最大的困难是在宫颈内口水平有一个纤维肌肉区，它会使进入宫腔通道的最后部分变得狭窄。

二、特殊措施

应用一些特殊措施可以减轻患者的疼痛和焦虑。在诊室进行宫腔镜检查时，患者通常需要进行术前准备，包括宫颈预处理和局部麻醉。Naegle F. 等发表的一项研究表明，患者所经历的疼痛是导致诊室宫腔镜失败的最常见原因。

1、术前准备（镇痛）

大多数施术者在进行宫腔镜检查前会使用某种形式的镇痛。通常的做法是在手术前一小时使用非甾体抗炎药（吲哚美辛、双氯芬酸）。Ahmad等发表的一篇关于宫腔镜术中疼痛处理的综述显示，在宫腔镜检查过程中以及结束后30分钟内，患者使用镇痛剂后不适感明显减少。通常止痛药与抗焦虑药（咪达唑仑）有关，因此也可在术前减少患者焦虑。

2、宫颈预处理

关于宫腔镜检查前使用前列腺素进行宫颈预处理的第一篇文献可追溯到1985年。目前，前列腺素的常规使用仍在讨论中，似乎只有在宫腔镜置入困难的情况下才使用前列腺素这一观点合乎逻辑。

宫腔镜检查前使用前列腺素有助于宫颈扩张，降低并发症的发生（如宫颈裂伤），降低宫颈的硬度和阻力，减轻宫腔镜检查时的疼痛。米索前列醇（Misoprostol）是前列腺素E1（PGE1）的合成类似物，因其有效性、成本低及其可利用性而成为宫颈预处理中最常用的前列腺素。

这些优点在绝经前患者中显而易见，但在绝经后或应用GnRH-a治疗的患者中并未得到证实。尽管在最近的一项研究中，Oppegaard等观察到，在用雌二醇预处理阴道14天后，给予米索前列醇对绝经后患者宫腔镜检查前宫颈成熟有显著影响。

大多数已发表的研究中使用阴道途径给药，但越来越多的文章支持经口服或舌下途径给药，甚至是宫颈内给药。宫颈预处理最常用的剂量是200~400 μg，口服或阴道给药，在手术前3~12小时用药。最近发表的一项研究对米索前列醇口服和阴道给药进行了比较，发现两种给药途径在宫颈扩张方面无显著差异。

3、麻醉

宫腔镜检查时可在宫颈上应用不同的麻醉剂以减轻疼痛，包括宫颈旁阻滞、宫颈内注射和表面麻醉。宫颈旁阻滞麻醉是唯一证明能有效降低疼痛感受的方法，而表面麻醉对疼痛无明显效果。

（1）宫颈旁阻滞麻醉

宫颈旁阻滞麻醉的技术包括在宫颈阴道交界处4点和8点注射10~20 ml麻醉剂，这将阻断通过宫骶韧带传递疼痛。几项研究表明，宫腔镜检查时，宫颈旁阻滞麻醉可改善宫颈操作时的疼痛，但似乎不能减轻与处理宫体、宫底或输卵管相关的疼痛。

最常用的麻醉剂是1%利多卡因和肾上腺素，可增加血管收缩能力，降低利多卡因的吸收，从而增长麻醉持续时间达2~6小时。浸润通常在宫骶韧带水平进行，深度在3~10 mm之间，并注入大约5~10 ml的麻醉剂。

（2）宫颈麻醉

宫颈麻醉是将麻醉剂直接注入宫颈组织。通常每次穿刺注射渗透四分之一，深度10 mm，注射5 ml。与宫旁麻醉一样，1%利多卡因和肾上腺素是最常用的麻醉剂。关于这种给药途径有效性的证据相互矛盾，使得我们对患者感觉到的疼痛减轻主诉产生了质疑。

三、特殊情况

1、宫颈狭窄

对于宫颈狭窄的定义目前尚未达成共识，但从宫腔镜的角度来看，它可以定义为子宫颈进入困难，需要特殊操作将宫腔镜置入宫颈管。或许，Bandalf提出的定义更为客观，即当2.5 mm Hegar扩宫棒不能通过宫颈管时，则定义为宫颈狭窄。当宫颈扩张小于4.5 mm时，定义为宫颈外口狭窄。宫颈狭窄和术中疼痛是导致诊室宫腔镜失败的主要原因。

宫颈狭窄可能是先天性的，也可能是后天性的。先天性宫颈管狭窄可在罕见的宫颈闭锁病例中观察到。后天性宫颈管狭窄是导致宫颈闭锁的最常见原因，与年龄、激素状况和既往宫颈手术史相关。

宫颈狭窄可能影响宫颈外口、宫颈内口甚至整个宫颈管。在这三个部位中，最常受到狭窄因素影响的是宫颈内口。宫颈狭窄主要影响绝经后妇女。

★克服宫颈狭窄的方法

当在诊室进行宫腔镜检查，遇到狭窄的宫颈时，我们有多种选择可以方便进入宫腔，这取决于宫颈组织粘连的位置和硬度。

（1）旋转光学视管进入技术

硬的光学视管有一个呈斜面的尖端，它具有组织穿透和分离纤维的能力。大多数宫颈狭窄的病例，是通过旋转宫腔镜尖端来分离纤维组织，并使宫腔镜能够继续前进。

（2）机械入路

使用活检钳或宫腔镜剪刀有助于克服旋转光学视管无法解决的更严重病例。将剪刀或闭合的钳子插入狭窄的宫颈管，然后张开剪刀或钳子，使宫颈扩张到足以将宫腔镜喙部置入的程度。有时需要用剪刀分离宫颈外口或宫颈内口水平的纤维组织粘连。

（3）双极电切入路

使用双极电切可以切断宫颈环形纤维，扩张宫颈口，使其允许宫腔镜通过。电切应在宫颈口侧缘水平进行。

（4）间质扩张

有证据表明，在宫颈间质注入血管加压素稀释液（0.05 u/mL），可显著降低扩张宫颈所需的力量。当面对未接受术前前列腺素预处理的宫颈狭窄患者时，这项技术可能是一种替代方案。

2、宫颈结构消失

在某些情况下，我们会遇到失去结构的宫颈，我们无法确定任何可辨认的结构，当然，也不可能确定宫颈外口的位置。宫颈结构消失常发生在既往有宫颈侵入性手术史的患者中，如根治性宫颈切除术或冷刀锥切术。在这些患者中，进入宫颈是一个挑战，使用超声引导或冷刀切开宫颈，往往使进入无明显结构的宫颈成为可能。有一些病例报道描述了宫腔镜进入无宫颈结构患者宫腔的情况。Shankar等报道了一例65岁的绝经后出血患者，用冷刀切开15 mm，将宫腔镜引导入宫腔。

在诊室宫腔镜下克服宫颈狭窄是一项具有挑战性的工作，通常需要中止手术，并将患者带到手术室在全身麻醉下再进行操作治疗。

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