【镜·界】研究证明，诊室宫腔镜手术安全有效，且成功率等同于手术室宫腔镜手术！

一

目的：

根据所治疗的病变类型、疾病特征和所使用的器械来评估行诊室宫腔镜手术患者的疼痛感知。

材料和方法：

通过观察描述性研究，在175例诊室宫腔镜手术患者在手术结束时，鼓励她们对宫腔镜置入宫腔和切除宫腔病灶时感受到的疼痛进行评分，评分范围为0(无疼痛)到10(剧烈疼痛)。当VAS评分≥7分时，我们认为患者感觉到剧烈疼痛。其余变量均请患者签署知情同意书后从病历中采集。

结果: 

175例诊室宫腔镜手术患者中，子宫肌瘤切除39例(22.4%)，子宫内膜息肉切除93例(43.4%)，子宫内膜活检38例(21.8%)，子宫纵隔切除术3例（1.7%）和 子宫畸形成形术1例(0.6%)。

?子宫肌瘤切除术患者VAS评分均数为3.59(±2.99)，其中19.9%的患者感觉到剧烈疼痛；

?子宫内膜息肉切除组VAS评分均数为4.46(±2.71)，18.9%的患者评分≥7；

?在子宫内膜活检中，VAS评分均数为3.29(±2.46)，有10.5%的患者感觉到了剧烈疼痛;

?在子宫纵隔切除术中，VAS评分均数为7(±2.64)，有33.3%的患者在治疗期间感到剧烈疼痛；

?接受子宫畸形成形术的患者在治疗过程中疼痛评分为2。并发症发生率为2.8%，共5例，严重1例，其余为轻微并发症。

讨论和结论：

就患者而言，诊室宫腔镜手术是一种安全且耐受良好的手术，其VAS评分与其他的门诊妇科手术相似。

二

引言：

目前，宫腔镜是诊断和治疗绝经前及绝经后宫腔病变的金标准[1,2]。由于宫腔镜技术的进步，诞生了更加纤细的宫腔镜，从而降低了患者的疼痛。因此，自20世纪90年代，诊室宫腔镜治疗数量在不断增加[2]。此外，具有操作通道的宫腔镜的发展允许插入器械，这使得“即查即治”概念的发展成为可能[1,3]。这种概念简化了诊断和手术之间的区别，也就是说，它将治疗程序整合到单一诊断工作程序之中[3,4]。

尽管如此，疼痛仍然是人们普遍接受这种手术的限制性因素[5]。剖宫产史、绝经期或慢性盆腔疼痛史是诊室宫腔镜疼痛风险增加的相关因素[6]。然而，诊室宫腔镜手术不仅已被证实具有更高的成本效益[7]，而且并发症发生率更低[8]、患者恢复更快，而满意度也不差[9]。

目的：

本研究的目的是根据所治疗的病变类型、疾病特征和所使用器械，评估行诊室宫腔镜手术患者的疼痛感觉。

材料与方法：

这是一项观察描述性研究，收纳2019年8月至2020年1月接受诊室宫腔镜手术的175名患者，在手术结束后，鼓励患者针对宫腔镜置入宫腔和切除宫腔病变过程感觉到的疼痛进行评分，并填写视觉模拟评分(VAS)表，从0(无疼痛)到10(非常剧烈疼痛)，代表了疼痛的连续分级。其余的变量均在患者签署知情同意书后从病历中采集。排除仅行诊断性宫腔镜探查的患者。

病人准备和宫腔镜流程：

为宫腔镜手术做准备，术前晚口服米索前列醇（200mcg /片）一片，术前一小时口服布洛芬（600mg/片）一片。首先在门诊详细告知手术过程后，医生指导患者取膀胱截石位，并将两瓶2%的甲哌卡因进行宫颈旁阻滞。宫腔镜手术采用阴道内镜方法，术前无宫颈机械性扩张。膨胀介质为生理盐水，采取连续灌注，宫腔压力设置在90–105mmHg之间。宫腔镜的选择是基于宫腔镜医生的偏好。他们根据患者的特征和需要进行的手术方案而决定。

我们可提供设备是:

?装有机械器械的Beettocchi?宫腔镜（4.3mm口径）和Versapoint?型双极电极；

?Gubbini?微型子宫电切镜?（5.8mm口径）

?MyoSure?粉碎器（6mm口径）。

4名宫腔镜专家进行所有的治疗。未给与预防性抗生素。

175例诊室宫腔镜手术被纳入本项研究。患者年龄均数为50.01（±12.98）岁，绝经患者占45.1％，有剖宫产史的患者占18.3％，而有阴道分娩史的患者占64％。仅有26.3％的患者无剖宫产史或阴道分娩史。55.4%的宫腔镜手术被用于检查或治疗绝经前或绝经后异常子宫出血。在无症状患者中，33.7%的宫腔镜手术是因超声检查发现异常，而10.3%是在辅助生殖过程中发现异常。实施的干预手术是子宫内膜息肉切除术（53.4％），子宫肌瘤切除术（22.4％），子宫内膜活检术（21.8％），子宫纵隔成形术（1.7％）以及1例T型子宫成形术（0.6％）。最常用的宫腔镜是Gubbini? 微型宫腔镜（62.1％），其次是Bettocchi?宫腔镜（33.9％）和MyoSure?粉碎器（4％）。

根据患者VAS评分，患者在宫腔镜置入宫颈管时，感觉到疼痛的均数为3.27(±2.61)，到达宫腔疼痛时间的均数为96.36(±99.92)秒。在切除过程中，VAS评分的均数为4.04(±2.77)，治疗时间的均数为486.13(±374.33)秒。当VAS评分的分数≥7时，我们认为是严重或剧烈疼痛。因此，12.5%的患者在置入宫腔镜和17.8%的患者在切除病灶过程中表示感觉到剧烈的疼痛。13.2%的患者进行了第二次宫腔镜的评估。

39例患者(22.4%)进行了子宫肌瘤切除术。术中的VAS评分的均数为3.59(±2.99)，其中19.9%的患者报告感觉到剧烈疼痛。使用Gubbini电切镜进行肌瘤切除的患者VAS评分的均数(4.07±2.91)高于MyoSure(3.14±3.24)和Bettocchi(0.33±0.58)，其中感觉剧烈疼痛的患者百分比也高(22.2%：14.3% ：0%)。然而，在使用Gubbini电切镜的患者中，只有25%需要二次宫腔镜手术，相比之下，而使用MyoSure和Bettocchi的患者的这一比例分别为42.6%和100%。

根据FIGO分型的子宫肌瘤中，0型子宫肌瘤的VAS评分均数为3.73(±3.87)，I型为3.81(±2.71)，II型为3.10(±2.58)。27.3%的0型子宫肌瘤患者表示有剧烈疼痛，而I型子宫肌瘤的这一比例为18.7%，II型子宫肌瘤为10%。然而，40%的II型子宫肌瘤患者需要二次手术，而I型和0型的这一比例分别为23.5%和16.7%。子宫肌瘤≤2cm时，VAS评分的均数为2.81(±2.74)，而12.5%的患者在子宫肌瘤切除中感到剧烈疼痛，当子宫肌瘤2–4cm和＞4cm，VAS评分的均数为4.64(±3.41)和2.83(±2.23)，感到剧烈疼痛的患者的比例分别为14.3%和7.2%。

在子宫肌瘤＜2cm的患者中，需要二次手术的比例为11.1%，2-4cm的为28.6%，＞4cm的为50%。基于子宫肌瘤位置的VAS评分的均数为4.07(±3.43)，其中35.75%的患者认为子宫肌瘤位于侧壁时疼痛严重。其余部位的VAS评分的均数前壁为3.67(±2.95)，后壁为3.18(±2.99)，子宫底部为2.69(±2.30)，其中感觉到剧烈疼痛的百分比分别为16.7%、9.15%和12.42%。子宫底部肌瘤患者需要二次宫腔镜手术的比率为0%，子宫前壁肌瘤为16.7%，子宫侧壁肌瘤为26.7%，子宫后壁肌瘤为33.3%。

53.4%的治疗是子宫内膜息肉切除术(93例)。在息肉切除中，疼痛的VAS评分的均数为4.46(±2.71)，其中18.9%的患者表示剧烈疼痛。使用Bettocchi和Gubbini电切镜的VAS评分的均数分别为4.42(±3.01)和4.48(±2.52)，22.2%和16.7%的患者表示在切除过程中感到剧烈疼痛。8.1%使用Bettocchi和10.7%使用Gubbini电切镜的患者需要二次宫腔镜手术。Myosure?不用于息肉切除。在子宫内膜息肉大小方面，子宫内膜息肉≤2cm的患者VAS评分的均数为4.06 (±2.61)，16.7%的患者VAS评分≥7，10.7%的患者需要再次宫腔镜手术。另一方面，子宫内膜息肉＞2cm的患者的VAS评分上的均数为5.03(±2.81)，其中22.9%的患者报告切除时感觉到剧烈疼痛，8.3%的患者需要二次手术。当息肉位于宫底部时，VAS评分的均数为5.42(±2.75)，其中28.2%的患者感到剧烈疼痛。当息肉位于其余部位时，VAS评分的均数分别为：在宫腔侧壁为4.27(±2.60)、在前壁为4(±2.74)和在后壁为3.90(±2.72)，感觉剧烈疼痛率分别为15.4%、16.7%和14.3%。如果息肉位于宫腔的子宫底部，需要二次手术的比例为16%，、后壁为13.6%、前壁为5.6%、侧壁为3.7%。

38例(21.8%)患者行“即查即治”的子宫内膜活检。在活检过程中，这些患者VAS评分的均数为3.29(±2.46)，其中10.5%的患者治疗期间感到剧烈疼痛。使用Bettocchi?宫腔镜患者的VAS评分的均数为3.69(±2.46)，高于使用Gubbini?电切镜的患者(3.13±2.64)，在活检时感觉剧烈疼痛的患者比例更高(15.4% ：8.3%)。

3例(1.7%)患者接受子宫纵隔成形术。所有病例均为不完全纵隔，均采用Bettocchi?宫腔镜。这三位患者VAS评分的均数为7(±2.64)，其中一位患者表示手术时感到剧烈疼痛。所有患者都进行了第二次宫腔镜评估。我们也纳入了一个T型子宫畸形的病例，这例患者进行了宫腔镜子宫成形术。在VAS评分中，治疗期间疼痛评分为10分中的2分。令人好奇的是，一旦治疗结束，给与一种由甲基纤维素和聚乙烯组成的防粘连凝胶后会引发剧烈疼痛和迷走神经反应，几分钟内自行消失。

本研究并发症的发生率为2.8%，其中5例中的1例为严重并发症(子宫穿孔)，需住院观察。其余病例为轻度并发症: 3例迷走神经反应，迫使治疗初期手术停止，1例在宫腔镜手术后数天出现大出血，无需任何治疗。

讨论：

自20世纪90年代以来，人们做了许多努力使宫腔镜更高效、安全、痛苦更少[3]。技术的发展也在不断的寻找更纤细，但安全、有效的器械[10]，以及随着宫腔镜技术的改进[4]，宫腔镜在手术室表现出诸多优势，因此有利于诊室宫腔镜的发展。

Bennet等人[11]在一项荟萃分析中得出结论：在手术室和在诊室进行宫腔镜手术，就手术成功率和疗效而言，两者间没有统计学差异，也证明诊室宫腔镜手术更具有成本效益[7,10]。在诊室进行宫腔镜子宫内膜息肉切除术在治疗异常子宫出血方面并不亚于手术室，术后12个月和24个月的疗效相似[12]，而且性价比更高[13]。

Wortman等人发表[9]在他们的305例诊室宫腔镜手术中成功率为99%，而在Mairos等人[8]的研究中，成功率略低(92-95%)。我们的数据显示，13.2%的患者需要再次宫腔镜手术，这表明至少86.8%的患者在第一次手术时治愈。

诊室宫腔镜手术是一种安全和耐受良好的操作[8]。Bennet等人[11]进行的一项荟萃分析并得出结论，他们没有发现在诊室或在手术室进行的宫腔镜手术的并发症数量在统计学上的显著差异。然而，诊室宫腔镜手术不需要住院，避免了与住院相关的花费和不便[8]。没有必要行全麻或局麻，这样提高了患者的安全性(8)。Wortman等人[9]描述了并发症发生率为2.9%，其中只有一例严重并发症(子宫穿孔)。其余并发症为宫腔镜术后轻度、迷走神经反应和感染。这些数据与我们的研究结果非常相似，严重和轻度并发症的比率也相似。

美国妇产科学会(ACOG)认为诊室宫腔镜是一种不使用镇痛的可行技术，尽管有慢性盆腔疼痛史、痛经或其他危险因素的存在，使用镇痛也是合理的[14]。在我们的研究中，患者疼痛感知的VAS评分的平均值为4.04，这在其他研究报告的范围内(3.3- 5.3)[5]。然而，我们的研究结果显示的平均值是如何变化的，这取决于所进行的治疗和其他因素，如宫腔镜的类型或所治疗的疾病的特征。Marsh等人[15]公布了门诊子宫内膜息肉切除术的VAS评分的平均值为2.37。20%的患者认为子宫内膜息肉切除术是一种无痛苦的治疗方式，75%的患者描述为轻微或中度疼痛，而只有一位患者表示剧烈疼痛。在我们的研究中，子宫内膜息肉切除的VAS评分平均值为4.26，18.9%的患者表示感觉到剧烈疼痛。此外，Marsh等人[15]的随机试验得出结论，在手术当天和术后第一天疼痛感觉有显著差异。在门诊接受手术的患者中，无症状患者的比例较高(手术当天58%：28%；术后第一天74%：41%）。在任何情况下，因不同疾病进行诊室宫腔镜手术患者所得到的VAS评分与常规门诊妇科手术VAS评分相差无几，如使用Cornier管吸取子宫内膜 (EVA 4.6 -7.7)[16]或放置宫内避孕器(EVA 4.9 -5.8)[17]。

Bennet等人[11]的荟萃分析和Kremer 等人[18]的随机试验均表明，在门诊进行宫腔镜手术与在手术室进行宫腔镜手术患者的满意度无统计学上的显著性差异。然而，Marsh等人[15]报告指出，90%接受过诊室宫腔镜子宫内膜息肉切除术的患者愿意在将来必要时接受同样的手术。然而，82.4%在手术室进行相同的治疗的患者，如果将来必要时进行相同治疗方式时，她们更愿意在门诊进行治疗。此外，Marsh等人[15]和Kremer等人[18]在各自的随机试验研究中都表明诊室宫腔镜手术后，身体状态恢复到治疗前的平均时间比在手术室进行的时间(2天：3天)更短。

结论：

从90年代至今，诊室宫腔镜手术已经被广泛的开展。这是因为它不仅被证明安全有效，保持了等同于手术室的宫腔镜手术成功率，而且它还有更好的成本效益和患者良好的耐受性，这与通常在诊室进行的其它妇科手术相似。对于更复杂、更持久的手术，患者对疼痛的感知的证据较少。然而，随着宫腔镜技术的发展，患者需要更小口径和更少疼痛的器械，以及宫腔镜技术和操作的提高。展望未来，随着时间的推移，这些治疗模式也将逐步从手术室过度到诊室。

参考文献：

[1] Salazar CA, Isaacson KB. Office operative hysteroscopy: an update. J Minim Invasive Gynecol. 2018.25(2):199–208.

[2] Campo R, Santangelo F, Gordts S, Di Cesare C, Van Kerrebroeck H, De Angelis MC, Di Spiezio Sardo A. Outpatient hysteroscopy. Facts Views Vis Obgyn. 2018. 10(3):115–122.

[3] Vitale S, Bruni S, Chiofalo B, Riemma G, Lasmar R. Updates in office hysteroscopy: a practical decalogue to perform a correct procedure. Updates Surg. 2020.

[4] Bettocchi, S. Nappi, L. Ceci, O. Selvaggi, L. What does “diagnostic hysteroscopy” mean today? The role of the new techniques. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2003. 15(4): 303–308.

[5] Kokanali, MK. Cavkaytar, S. Guzel, A?. Top?u, HO. Ero?lu, E. Aksakal, O. Do?anay, M. Impact of preprocedural anxiety levels on pain perception in patients undergoing office hysteroscopy. Journal of the Chinese Medical Association. 2014. 77(9): 477–481.

[6] Cicinelli E, Rossi AC, Marinaccio M, Matteo M, Saliani N, Tinelli R. Predictive factors of pain experienced at office fluid mini-hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol 2007.14: 485-488.

[7] Moawad NS, Santamaria E, Johnson M, Shuster J. Cost- effectiveness of office hysteroscopy for abnormal uterine bleeding. JSLS. 2014. 18(3).

[8] Mairos J, Di Martino P. Office hysteroscopy. an operative gold standard technique and an important contribution to patient safety. Gynecol Surg. 2016. 13:111–114.

[9] Wortman M, Daggett A, Ball C. Operative hysteroscopy in an office-based surgical setting: review of patient safety and satisfaction in 414 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2013. 20:56–63.

[10] Vitale SG, Haimovich S, Riemma G, Ludwin A, Zizolfi B, De Angelis MC, Carugno J. Innovations in hysteroscopic surgery: expanding the meaning of “in-office”. Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies. 2020.

[11] Bennett, A. Lepage, C. Thavorn, K. Fergusson, D. Murnaghan, O. Coyle, D. Singh, S. Effectiveness of Outpatient Versus Operating Room Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Uterine Conditions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2018.

[12] Cooper NA, Clark TJ, Middleton L, Diwakar L, Smith P, Denny E, et al. Outpatient versus inpatient uterine polyp treatment for abnormal uterine bleeding: randomized controlled non-inferiority study. OPT Trial Collaborative Group. BMJ. 2015.350: 1398 - 1399.

[13] Diwakar L, Roberts TE, Cooper NA, Middleton L, Jowett S, Daniels J, et al. An economic evaluation of outpatient versus inpatient polyp treatment for abnormal uterine bleeding. BJOG. 2016. 123: 625–631.

[14] ACOG Committee opinion. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. Obstetrics & Gynecology. 2020. 135(3), 138–148.

[15] Marsh FA, Rogerson LJ, Duffy SR. A randomized controlled trial comparing outpatient versus day case endometrial polypectomy. BJOG. 2006. 113: 896–901.

[16] Kucukgoz GU, Khatib G, Guzel AB, et al. The necessity of using tenaculum for endometrial sampling procedure with Pipelle: a randomized controlled study. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 349–356.

[17] Edelman AB, Schaefer E, Olson A, et al. Effects of prophylactic misoprostol administration prior to intrauterine device insertion in nulliparous women. Contraception. 2011. 84:234–239.

[18] Kremer C, Duffy S, Moroney M. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomized controlled trial. BMJ 2000.320:279–82.

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