【镜·界】造成剖宫产瘢痕憩室的危险因素有哪些？

由剖宫产瘢痕引起的缺损，又称峡部膨出（isthmocele）、壁龛（niche）、憩室（diverticulum）或陷凹（pouch），Poidevin于1961年首次描述为子宫壁的楔形缺损。由于名称的多样性，国际上称为剖宫产峡部膨出（isthmocele），这可以更好地认识所描述的解剖学缺损。[1]

图1 峡部膨出

峡部膨出定义为子宫下段肌层低回声区，反映前次剖腹产子宫瘢痕处子宫肌层的中断。峡部膨出定义为瘢痕处深约至少2.0 mm的无回声缺损（图1）。如果残留肌层厚度（MTR）与缺陷相邻肌层厚度（MTA）之比<0.50，定义为大的宫壁缺损（图1）。[3]

Bij de Vaate等人将峡部膨出（isthmocele）定义为剖宫产部位深约至少1 mm的无回声区。峡部膨出可能无临床症状。然而，大多数情况下，它们会导致严重的妇科症状，如异常子宫出血、痛经、慢性盆腔痛和不孕。

经阴道超声下峡部膨出的不同形态，可分为三角形、半圆形、矩形、圆形、滴状和包涵体囊肿状。[3]

本综述的目的是对现有文献进行全面、广泛的分析，描述该疾病的各种方面，深入分析其危险因素、诊断和外科治疗方法。

★ 发病率

剖宫产术是最常见的外科手术之一。然而，近几十年来，在大多数发达国家，该手术比例急剧上升，引起了人们的极大关注。根据来自150个国家的最新数据，剖宫产发生率为6%-27.2%。

世界卫生组织（WHO）指出最佳剖宫产率大约为15%。剖宫产切口愈合一般没有不良后果，但有并发症的可能。

最近，鉴于峡部膨出的长期发病率，逐渐上升的剖宫产率引起了人们的兴趣。此外，6%的异位妊娠发生在至少有一次剖宫产史的妇女。然而，峡部膨出的发病率与剖宫产次数有关。

峡部膨出的可能发病率为：

• 1/1688例妊娠

• 1/3000例普通产科人口

• 1/2000例有剖宫产史的患者（González N.，J Mininvgynocol；2017年）

峡部膨出发病率很难量化，有剖宫产史患者的患病率为56%-84%。剖宫产术后6-12个月，可使用宫腔超声造影术进行评估。

峡部膨出的发病率因检测方法、用于定义峡部膨出的标准及研究人群而异。经阴道超声检查发病率为24%-70%，宫腔声学造影为56%-84%。与峡部膨出相关的不同危险因素主要是剖宫产次数、剖宫产瘢痕的位置、剖宫产术前试产、子宫位置等。[4]

★ 危险因素

峡部膨出危险因素取决于手术技巧及患者。

（一）手术技巧的相关因素

据报道，子宫切口位置低是峡部膨出的独立危险因素。患者在行剖宫产术前已试产且宫颈消失，则剖宫产瘢痕缺损的发病率高。Vikhareva Osser等人描述了当宫颈扩张大于5厘米或阴道试产超过5小时，峡部膨出的发生率高。此外，在择期剖宫产患者中，峡部膨出位于子宫颈上2/3，而宫颈扩张后峡部膨出则位于宫颈管下段。

对于这种现象的一种解释可能是，下段切口为宫颈组织，其内含有分泌宫颈粘液的腺体，这对伤口愈合可能产生负面影响。另一个可能因素是缝合技巧，即双层或单层缝合术。这些手术技巧因国家而异，且多年来也发生了变化。例如，在一些欧洲国家，如比利时和荷兰，子宫单层缝合术应用最广泛，而在英国，推荐子宫双层缝合术。2014年Roberge等人回顾研究发现，不同子宫肌层缝合术对形成剖宫产瘢痕缺陷没有差异。[5]

最近的研究表明，剖宫产术后瘢痕形成的发生率和切口深度与剖宫产术的缝合技术无关。在最近的一项meta分析中，Di Spiezio Sardo等人报道了进行子宫单层缝合与双层缝合的患者子宫瘢痕缺损的发病率相似。然而，Ceci等人观察到，与子宫肌层单层间断缝合相比，采用单层连续锁边缝合的患者术后在超声和宫腔镜检查中子宫肌层缺损区域更大，这可能是由于子宫肌层的缺血效应。该假说表明深肌层未闭合，导致子宫肌层中断，形成剖宫产疤痕憩室。然而由于资料缺乏，目前尚不能推荐一种明确的子宫缝合术。[6]

另一个假说是手术自身因素。众所周知，手术会导致粘连的发生，许多因素会影响该过程，包括炎症、组织缺血、组织处理和止血不充分。剖宫产瘢痕和腹壁之间的盆腔粘连是峡部膨出形成的原因之一。Vervoort 等人推测瘢痕组织的收缩将剖宫产瘢痕拉向腹壁，导致峡部膨出的形成。[7,8]

（二）患者自身因素

由于个体差异，患者自身因素在剖宫产瘢痕憩室形成和剖宫产术后愈合过程中起作用。一些研究已观察到剖宫产瘢痕憩室与患者自身因素的相关性，如后屈的子宫、多个剖宫产切口、体重指数（BMI）和高血压等，但作用机制尚不清楚。[9]

在行剖宫产术前引起子宫肌层缺损的相关因素中，刮宫、子宫腺肌病、体外受精胚胎移植、子宫成形术、子宫肌瘤切除术和手取胎盘术的病史是最常见的因素。[5,10]其可能与其他未知原因同时影响个体的遗传倾向。

上述或其他一些因素可能是造成剖宫产瘢痕憩室的关键因素，但是还需要更多的研究来回答这个问题。

参考文献：略