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【镜·界】子宫畸形宫腔镜手术的诊治类型与术后管理

作者: 夏恩兰 苏丹
妇产科在线 2020-6-28 阅读 字号:T|T

子宫畸形是一种并不少见的疾病,普通女性中的发病率为5%,在生育相关问题的女性中发病率可高达16%。


子宫畸形起源于女性生殖道唯一的胚胎发育过程,其中两个中空的管状结构(苗勒管)在中间处融合 (从尾部开始向上),然后中央部分再吸收(从尾端开始,有些理论认为是从尾侧和头侧同时开始)形成宫腔。


子宫畸形是由下列三种机制中的一种或多种部分或全部失败而引起:发育、融合和吸收。例如,发育不良导致子宫缺失或单角子宫;融合失败导致双子宫或双角子宫;吸收失败导致纵隔子宫。


许多分类方法被用来总结和对子宫畸形进行分类,其中包括著名的ESHRE/ESGE分类(图1)和ASRM分类。


图1: ESHRE/ESGE女性生殖系统畸形分类


子宫畸形影响生育力的机制包括:

Ⅰ-宫腔容积受限导致妊娠过程失败

Ⅱ-子宫解剖异常导致血供异常,与胚胎发育不一致

Ⅲ-肌肉结构的改变导致子宫收缩异常

Ⅳ-无交通的功能性残腔可引起经血积聚、周期性疼痛、经血逆流和子宫内膜异位症

子宫畸形对生育的真正影响、不同子宫畸形导致流产的方式以及子宫畸形治疗的结局存在争议。

宫腔镜在不同子宫畸形的治疗中起着重要的作用。它是一种微创干预方式,潜在效益大,风险相对较低。


当宫腔镜涉及到子宫畸形矫形时,需要牢记如下两条规则:

1.诊断从外部开始,矫形从内部开始

子宫的外部轮廓对于确定子宫畸形的类型至关重要,因此应当首先进行。经阴道三维超声是最简单、最廉价的检查方法。

2.宫腔镜对宫腔矫形的潜力受限于子宫的外形

宫腔镜只能在宫腔内操作,不能改变子宫外部轮廓的形状/大小,宫腔镜矫形的主要目的是形成具备妊娠能力的、最大的“有功能”的宫腔。

在这种情况下,将诊断过程、分类和患者治疗整合到一个流程图中,可以指导诊断、治疗、结果和预后,使路线最短。

这项工作的目的是将注意力从“分类”和“命名”问题转移到“治疗性诊断”方法上。(图2)


图2:子宫畸形宫腔镜手术的综合诊断、治疗、预后和结局示意图


手术治疗(子宫矫形术)


针对不同的子宫畸形有不同的宫腔镜下子宫矫形方法。可通过如下方式进行;

剪刀: 一种安全的选择,但由于无法进行凝血,术野会因为出血变得不清晰。从长远来看,机械剪刀的性价比最低。理想情况下,剪刀应该只用于较小的病变。

激光:一种高端技术,如果可用的话,是非常安全和性价比高的工具。

双极电极棒:通过常规的宫腔镜的双极电极棒很受欢迎,但在大的病变中应用较少。

电切镜:是用于矫形术最常见和实用的器械,但需要较高的培训和经验,如果使用不当,潜在风险较高。由于电流通路和膨宫介质的性质(双极电切镜使用生理盐水,单极电切镜使用非电解介质)的限制,双极电切镜比单极电切镜更安全。新一代的微型电切镜现在可以有更小的内径(如Gubbini 16Fr微型电切镜),能在不进行宫颈扩张的情况下使用。


中央子宫矫形术

子宫纵隔将宫腔分成两部分,限制了胎儿的生长,导致妊娠中期反复流产或足月时胎位不正(大部分是臀位),同时宫壁的血供受限干扰了胚胎种植。

子宫纵隔是最常见的子宫畸形。幸运的是,一旦纵隔被修复,宫腔可以保持正常的形态和大小。

子宫纵隔可以是完全的(延伸至宫颈)或不完全的(不完整,未延伸至宫颈)。

较少见的子宫畸形包括不对称的子宫纵隔(不均等的两个宫腔)和Robert子宫(由于隔板阻塞致半子宫封闭的不对称的纵隔)。

宫腔镜下纵隔切除术是分离子宫的前后壁,从隔板直至宫底。(图3) 输卵管开口是术中的主要标志,可以引导纵隔切割方向,避免进入子宫前壁或后壁,还可以指示切割的水平,指示何时停止操作,以避免穿孔或宫底变薄。


图3:切除之前的纵隔



侧壁子宫矫形术

子宫侧壁增厚形成T型宫腔,是乙烯雌酚暴露的女性最常见的典型畸形。它不但限制了宫腔的容积,额外的肌层还增加了子宫的收缩,干扰胚胎着床。

T型子宫变异包括I型子宫和Y型子宫(在T型宫腔中存在一个小的纵隔)。

侧壁子宫矫形术是通过切割子宫的两侧壁,直到在全景视图中(即当宫腔镜顶端处于宫颈内口水平时)可以看到两侧输卵管开口,从而使宫腔恢复三角形形状。(图4)


图4:T型子宫的侧壁子宫矫形术



扩大子宫矫形术

双角子宫、单角子宫和幼稚子宫等子宫畸形无法通过宫腔内矫形,宫腔镜手术几乎无能为力。

扩大子宫矫形术是在子宫侧壁上切开3毫米深的纵向切口。(不同研究中切口位于前壁/后壁,或在四壁)。(图5)术后宫腔容积增大,但对生育结局的直接影响尚需充分研究进行证实。


图5:扩大子宫矫形术的说明


宫底横断面:左图是扩大切口切开后(蓝色)。右图显示切口内表面展开成为子宫内膜部分的扩大宫腔。


术后管理

宫腔镜手术后,应采取措施预防或减少手术造成的创面粘连。

这些措施包括补充激素(雌激素),机械屏障(宫腔球囊,透明质酸凝胶)和有机物质(PRP,羊膜)。

在2 - 3个月经周期后通过宫腔镜进行“二探”是一种有效的方法,不仅可以发现新形成的粘连,还可以分离并评估创面处内膜的生长情况。


-完-


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