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【镜·界】输卵管开口还是宫颈口?论宫腔镜检查中的不同之处

作者:夏恩兰 罗伊洋
妇产科在线 2020-6-24 阅读 字号:T|T

针对上一期宫腔镜通讯中Luis Alonso 医生发起的识图测试,我们大多数人回答是息肉。 这是正确的,但有多少人会思考这是“宫颈息肉”还是“输卵管息肉”呢?    


同样重要的问题是:为什么我们会认为这是一个输卵管开口,而不是宫颈口呢?反之亦然。


我进行了一项测试:

通过间接提问:“您认为治疗这些息肉的最佳方法是什么?”,我在同事中开展了关于宫腔镜观察效能的测验。


问题在国际妇科内镜学会(ISGE)内镜工作组的Facebook官方账号上被提出。青年医生们回复道当他们认识到息肉位于输卵管开口时,便会立即对其进行机械性切除。


我在相关的妇科医师工作组中提出了同样的问题。一半的参与者建议双极切除息肉。这些医生中有一部分人会定期进行宫腔镜检查,但当被问及如何在输卵管内部使用能量设备时,他们下意识地会想到宫颈息肉。


其中一名参与者有趣地评论道:

“对于静止图像,我们无法确定息肉的确切位置。在没有背景或更好的视频展示下,没有人能准确辨别。但是当我们自己进行操作时,因为知晓自己的实时位置,几乎不可能将宫颈口误认为输卵管开口。”


图 1和 2 子宫内膜的黏膜


不幸的是,事实并非如此,因为在实践中已经有医生因将输卵管开口误以为是宫颈口而试图穿过输卵管开口。


在实践中,输卵管口怎么会被误认为是宫颈口呢?


在宫腔镜检查中,通过宫颈内口的操作或多或少会受到许多因素的影响。在遇到困难的情况下,医生可能会不耐烦、紧张的来回移动镜体,在还未充分认清的情况下便强行进入了宫腔。


暴力操作使得镜体能够快速直达输卵管开口的位置,除了宫腔容积很小,宫颈管侧偏也是导致这一情况发生的常见原因。如果损伤后的出血使镜下视野模糊,输卵管口更可能被误认为是宫颈口,从而导致术者进一步尝试向前推送镜体。如果术者不了解镜下识别宫腔的特征,判断错误的风险就越大。


如何避免混淆宫颈口和输卵管开口?


1.平稳、缓慢的进行宫腔镜检查,尤其当操作遇到困难时。 宫腔镜检查并不追求最快,而是要讲究有效...并且要操作轻柔 “随波逐流”。


2.如果无意间进行了暴力操作或判断存疑时,有必要轻微向后拉动镜体,使视野清晰后重新判断所在位置。


3.无论何时,了解子宫内膜和宫颈黏膜的镜下特征非常重要。宫腔镜医师应该能够通过简单观察,甚至在随机图片上识别出这些不同的组织。


宫颈和子宫黏膜的视觉区别:回到组织学的基础。


从组织学上讲,子宫内膜由单层表面上皮细胞构成,形成管状腺体结构嵌入于基质的底层。宫腔镜下,上皮组织是透明的,与腺体相反。腺体垂直于表面,它们看起来不透明,而是白色。 因此,黏膜呈现粉红色(基质的底层),伴有血管和“白点”(腺体开口)(图1-2)。


这些白点的存在是子宫内膜的标志之一。


相反,宫颈黏膜在组织学上不同,因而宫腔镜下的特征也不相同。


图 3 和 4 宫颈外口


另一方面,宫颈外口黏膜由位于基质上非角化的多层鳞状上皮组成。由于间质在较厚的上皮层显示不明显,因此宫颈黏膜显得更加苍白。此外,该处没有腺体,因此也没有“白点”(图3-a)。


另一方面,宫颈管内黏膜被覆分泌粘液的单层柱状上皮,沿宫颈管排列,呈现纵行嵴和隐窝。


宫腔镜下,宫颈管内的黏膜比宫颈外口处更加粉红,有隐窝和褶皱,非常重要的是:也没有腺体开口(图3-b;图4)。


上期宫腔镜通讯“慧眼识图”的答案:输卵管息肉


Luis Alons 医生分享的图片中,在粉红色的黏膜上腺体开口清晰可见(图5)——“白点”(白色箭头)。因此,通过这张随机图片我们可以断定,开口处的黏膜并不是宫颈外口或宫颈内口处的组织,而是子宫内膜。


图 5 “白点”
 


图 6 和 7 输卵管息肉


图6-7从不同角度展示了输卵管息肉。在所有病例中,腺体开口均有呈现,因此意味着开口位于宫腔内部。此外,更进一步的检查使我们清楚看到了环形肌束——输卵管-子宫括约肌。这块肌肉的收缩易引起输卵管造影术中的输卵管开口痉挛。

因此,答案就是:输卵管息肉。


-完-

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