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【镜·界】小身材,“大本事”——宫腔镜下评估子宫内膜癌前病变

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妇产科在线 2020-4-1 阅读 字号:T|T


引言

子宫内膜癌前病变被认为是子宫内膜增生(Endometrial Hyperplasia,HE),是指子宫内膜腺体增生或过度的病理性生长,且存在子宫内膜腺体/间质比值增大。子宫内膜增生包括一系列从一些恶性潜能极小的病变到进展为癌症的风险增高的癌前病变。


8/1000的无症状患者和10%的异常子宫出血(AUB)伴或不伴月经过多(HMP)的患者中存在HE,因此诊断时必须考虑患者是否疑似HE。同时,HE也导致15%的妇女绝经后期出血。对于存在危险因素的患者,我们应当首先怀疑HE,例如外源性激素治疗、无排卵、多囊卵巢综合征或肥胖等导致的雌激素增多但缺乏孕激素抵抗,以及他莫昔芬治疗或遗传性风险,如Lynch II或HNPCC。


超声评估发现子宫内膜增厚者可考虑疑似HE,尤其是绝经后期或服用他莫昔芬的患者,此时应通过内膜抽吸或刮宫术进行子宫内膜活检。当诊断不明时,可以选择宫腔镜对宫腔进行评估,并同时进行子宫内膜定位活检。


分类

目前已发布的子宫内膜增生分类的标准有多个。由于每一个分类标准都存在一定的争议,并没有被广泛接受,因此多年来在不断地进行更新。2014年发布了最后一版。


1994年世界卫生组织(WHO)发布了第一个子宫内膜癌前病变分类标准。这一分类标准是基于1985年Kurman等人发表的相关内容,并受到皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)认可。基于腺体结构的复杂性,特别是细胞异型性的存在,HE在组织学上的分类包括4个类型:


不伴非典型性的单纯性增生(Simple hyperplasia without atypia,SH)

这一类型的表现为腺体/间质比值增大,间质变化极小,密集成簇的腺体呈单纯囊性扩张,复杂性和腺体密度变化微小,无非典型细胞,也称为囊性增生。


复杂性增生(Complex hyperplasia,CH)

腺体/间质比值增大,腺体数目增多,表现为明显聚集和过度拥挤的状态。腺体结构复杂,存在有皱褶的管状结构,管腔内乳头状突起呈假复层,无非典型细胞。


单纯性非典型性增生(Simple hyperplasia with atypia,SHwA)

腺体/间质比值显著增大,仅有少量间质存在,腺体囊性扩张,腺腔内衬为非典型细胞。


复杂性非典型性增生(Complex hyperplasia with atypia,CHwA)

腺体/间质比值极高,间质极少,腺体密集,呈分枝状生长,腺上皮细胞结构非常复杂,腺体内衬为非典型细胞。



在WHO分类中,细胞异型性是发展为子宫内膜癌最重要的预后因素,且对每一种类型的子宫内膜增生进展成恶性的风险均进行了评估,SH的风险为1.07%,CH为3.4%,SHwA为6%,CHwA为23%。对于无非典型性增生和非典型性增生的病例,进展为癌症的平均时间分别为10年和4年。


由于观察者间的可变性,这一分类标准存在主观性。2000年有位专家组提出了一个新的分类系统,引入了子宫内膜上皮内瘤变(Endometrial Intraepithelial Neoplasm, EIN)命名法。这种组织形态学分类得到了美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG)和妇科肿瘤学会(Society of Gynecologists Oncologists, SGO)的认可。


EIN包括先前分类中被定义为癌前病变的非典型性子宫内膜增生;其余增生被分类为良性子宫内膜增生,第三组为高分化子宫内膜样腺癌Ⅰ型。


这个分类系统由一个客观的评估标准和几个主观的评估标准组成,因此对于区分进展为癌症的低风险和高风险时,这一标准提供了更好的可重复性和敏感性。在这一分类中,腺体轮廓的不规则性是诊断癌前病变最为相关的因素。



客观标准:计算机形态计量学评估(d评分):测量基质体积相对于总组织(基质+上皮+腺腔)体积。


主观标准:

?结构:腺体聚集(腺体/间质>55%)

?细胞学:与相邻子宫内膜的细胞学差异

?病灶大小>1 mm

?排除良性病变

?排除提示癌症的病变


由于计算机形态计量分析昂贵,其使用并不被常规采用。此外,它的分析困难,并且在报告高级别癌前病变时缺乏特异性,因此这种分类也未被广泛接受。


随后,2014年世卫组织发布了这一术语的最新更新,为尽量减少混淆,统一了以前两个分类中的术语。最新的分类标准中,仍然认为组织学术语单纯(腺体稍拥挤,囊性扩张和有丝分裂稀少)和复杂(腺体非常拥挤>50%,管腔扩大和有丝分裂的存在)之间存在差异,但在分类时没有考虑到这一差异。而在这个最新的更新中,只有两个公认的类别:


子宫内膜增生不伴非典型性:被定义为非肿瘤性病变。


子宫内膜增生伴非典型性性:与先前分类的EIN病理相对应,被认为是癌前病变。


在后面的分类标准中,核异型性是进展为子宫内膜癌的主要预后因素。其特征是细胞核变大变圆,极性消失层次增多,核多形性,核深染,核仁突出,染色质呈块状,核浆比增加。由于细胞核异型性的存在,在高级别癌前病变的诊断中具有更大的特异性。


诊断

宫腔镜被认为是评估宫腔和早期诊断宫腔病变的金标准。癌前病变是子宫内膜的局灶性或弥漫性病变,因此子宫内膜抽吸或刮除术的盲视下活检可能会遗漏局灶性病变。宫腔镜直视下诊断局灶性病变的敏感性和特异性均增加。15%-43%的子宫内膜增生伴非典型性与子宫内膜腺癌并存。


自1995年Mencaglia发表以来,子宫内膜癌前病变的宫腔镜图像特征已经出现了多种定义,但目前仍缺乏共识。


经过全面的回顾,我们收集到以下特征:

1、单纯性增生不伴非典型性(SH w/o Atypia)




2、复杂性增生不伴非典型性(CH w/o Atypia)




3、单纯性增生伴非典型性(SH w A typia)




4、复杂性增生伴非典型性(CH w Atypia)



治疗


1、子宫内膜增生不伴非典型性

醋酸甲羟孕酮10mg/天或左炔诺孕酮IUD。根据已发表的研究,每6-12个月进行一次子宫内膜活检。


为了保证更好的治疗依从性和更高的内膜逆转率,有作者赞成使用左炔诺孕酮IUD。由于这些疾病进展缓慢,且逆转率高,有文献支持每12个月进行一次子宫内膜活检。然而,考虑到可能出现的假阴性结果,其他文献则认为应每6个月进行一次子宫内膜活检。


如果患者目前有生育意愿,可以进行诱导排卵,并且每6个月进行一次子宫内膜活检直至怀孕。


2、子宫内膜增生伴非典型性

子宫切除术是无生育意愿患者的首选治疗方法。


有生育意愿的患者:醋酸甲地孕酮40-160mg/天。醋酸甲地孕酮是一种高效孕激素,被认为是本病首选的化疗药物。另一种选择是使用左炔诺孕酮IUD。此外,一些作者赞成左炔诺孕酮IUD具有最佳治疗依从性,但醋酸甲地孕酮似乎有较高的逆转率。


当非典型性持续存在时,应当每3个月进行一次宫腔镜引导下的子宫内活检。


结论

在子宫内膜癌前病变的病例中,对所有疑似病例进行子宫内膜活检非常重要。子宫内膜活检和宫腔镜检查是首选的诊断方法。


宫腔镜医师应该熟悉这些癌前病变的图像,并达成一个关于子宫内膜癌前病变的宫腔镜特征性图像的共识。


-完-

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