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【镜·界】伴有微小肌层浸润子宫内膜样癌年轻患者的保留生育功能治疗

作者:夏恩兰 张晓昱
妇产科在线 2020-3-18 阅读 字号:T|T

目的:为微小肌层浸润的高分化G1子宫内膜样腺癌年轻患者提供一种新的保留生育功能治疗方案。

设计:初步研究。

地点:三级医疗教学医院。

患者:我们招募了5名患者,年龄从32岁至38岁不等,近期被诊断为高分化G1的子宫内膜样腺癌。

结果:2例患者激素治疗结束后12个月内自然妊娠,1例在18个月内接受辅助生殖技术(ART)妊娠。

结论:宫腔镜下子宫内膜病变切除后联合孕激素治疗是一种新的保留生育功能的治疗方法,适用于近期诊断为高分化子宫内膜腺癌,并且子宫肌层浸润微小、有生育要求的患者。


关键字:宫腔镜,子宫内膜肿瘤,绝经后,子宫出血


引言

子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科癌症之一,位居女性常见癌症第五位。估计美国和加拿大的发病率约为19.1/10万,欧洲约为15.6/10万。


子宫内膜癌通常与绝经有关。其中,高达14%的病例诊断为绝经前妇女,高达5%的病例为40岁以下的患者。子宫内膜癌通常可以在早期得到确诊,因为肿瘤通常局限于子宫腔,这使它具有一个良好的预后效果。


那些在40岁前且未生育被诊断出患有癌症的患者,通常有强烈的愿望——保留她们的生育功能。


众所周知,治疗子宫内膜非典型复杂性增生和早期子宫内膜癌的金标准是全子宫切除加双侧输卵管、卵巢切除术。这种治疗通常能够取得良好的肿瘤预后效果,但会破坏生育功能。对于正值生育年龄并且希望保留生育功能的子宫内膜癌患者来讲,保留生育功能的治疗可被视为有效的治疗方案。


本研究的目的是,对于年轻的高分化G1的子宫内膜腺癌伴微小肌层浸润(国际妇产科联合会分期IA G1)患者,提出一种新的保留生育功能的治疗选择。


患者

我们招募了5名患者,年龄从32岁至38岁,近期被诊断为高分化G1的子宫内膜腺癌。由于她们还没有实现生育的愿望,尽管被高度怀疑患有微小的肌层浸润,所有患者都拒绝接受子宫切除术。在对保留生育功能的治疗及其风险进行充分的咨询后,她们选择保守的治疗方法。


干预

所有患者均使用5mm的连续灌流式宫腔镜在门诊进行宫腔镜检查。在这个过程中,子宫内膜假息肉样病变被诊断,并使用5FR手术器械进行了定位活检。组织学检查诊断为高分化G1的子宫内膜腺癌。


因此,每一个患者均进行盆腔磁共振成像,并且显示出高度可疑的微小肌层浸润。然而,所有患者拒绝子宫切除术,并提供书面知情同意保守治疗。


根据Mazzon的技术,保留生育功能的手术是基于宫腔镜下的病变切除术:切除子宫内膜病变(第1步),切除下面的子宫肌层(约3-4mm)(第2步)和扩大切除区域(约3-4mm)(第3步)。此外,在每个子宫壁上进行多次随机子宫内膜活检(第4步)。所有步骤都是由一个5mm的切割回路电极完成的,该电极具有100W的纯切割输出功率。每一步的取材被分别放入不同的容器中进行组织学检查。组织学病变确诊为微小的肌层浸润(1-2mm),而随机抽样结果没有异型性或恶性肿瘤。


所有患者决定继续接受连续9个月的孕激素保守治疗(甲地孕酮每日160mg),每季度进行宫腔镜子宫内膜活检。激素治疗结束三个月后,患者再进行一次宫腔镜检查,并多点活检呈阴性。


所有患者在第一年内每三个月进行一次门诊宫腔镜下定位活检,随后的四年内每六个月进行一次即可。


结节形态为具有异常特征及不典型血管的致密结节。



“小球模式”与组织学为高级别的肿瘤和进行性病变有关。



假增生模式:类似于“海藻模式”的图像,每一个都有单独的乳头和血管。


结果

所有后来获准怀孕的患者都得到了完全治疗。


两名患者在激素治疗结束后的12个月内自然妊娠,一名患者在18个月内通过辅助生殖技术妊娠。只有两例患者在宫腔镜检查时发现晚期复发,诊断为非典型子宫内膜增生。她们接受了全子宫切除术和双侧输卵管切除术。


结论

目前对于需要生育的年轻女性进行高分化子宫内膜癌的保守手术治疗尚无共识。


文献中提出了两种保留生育功能的方法:单用孕激素治疗和与作为预先手术的宫腔镜手术相结合。


Mazzon等人首次提出宫腔镜切除术后激素治疗和术后密切随访可作为年轻女性无肌层浸润(IA期)子宫内膜癌的治疗的新方法之一。随后,其他作者在更多的子宫内膜癌IA期患者中使用了同样的方法,并在5年生存率和妊娠率方面获得了较好的结果。


根据国际指南,肌层浸润仍然是保守治疗的排除标准,因为其预后较差,淋巴管受累的风险更大。


我们首次提出一系列对于诊断为微小子宫肌层浸润的高分化G1子宫内膜样腺癌且具有生育要求的年轻女性进行保守性宫腔镜手术。


所有的病人都被告知这种非标准治疗的风险和密切随访的必要性。


不过,由于她们强烈的怀孕欲望,即使是在子宫肌层浸润的情况下,她们仍决定接受上述保守治疗。在肿瘤反应和妊娠率方面取得了良好的效果。


这证明了该技术在子宫内膜癌的诊断及治疗中都具有重要作用。


因此,保守治疗可以被认为是在根治性手术前的一个合理和安全的短期选择。


为此,我们提出:对于近期被诊断为伴有微小肌层浸润的高分化子宫内膜样腺癌且具有生育要求的患者,宫腔镜下病变切除术后孕激素治疗可以作为保留生育功能治疗的新选择,但还需更多患者的进一步研究来证实我们的结果。


潜在利益冲突的披露:

所有的作者都没有从第三方获得任何方面的报酬或服务。

所有的作者与生物医疗领域的实体没有财务关系,这些实体可能会被认为影响,或者看起来可能会影响我们在提交的工作中所写的内容。

所有的作者都没有与这项工作广泛相关的专利,无论是计划中的、未决的还是已发布的。


-完-

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