【镜·界】两种门诊宫腔镜胚物残留去除术的比较

摘要

目的：探讨胚物残留患者进行门诊宫腔镜操作，比较两种不同技术的可行性、手术时间、手术切除病灶的完整性及满意度。

方法： 流产或孕期任何阶段终止的胚物残留且血流动力学稳定的女性54例纳入此研究。29例患者使用2.9mm Bettocchi机械装置的宫腔镜，25例患者使用5C Truclear宫腔镜组织切除系统。

结论：门诊宫腔镜是评估和治疗宫腔疾病的一种简单、安全、有效的方法。此外，技术和器械的进步更加促进了宫腔镜的发展。我们认为应鼓励妇科医生多开展宫腔镜操作，因为它对患者和医生都有利。

关键字：门诊宫腔镜，患者满意度，胚物残留

引言

胚物残留占妊娠并发症的1%，可能会导致直接并发症，如持续出血、感染；远期并发症，如宫腔粘连和不孕1。

用于治疗胚物残留的传统刮宫术可能导致潜在的子宫创伤，直接的并发症如子宫穿孔。远期并发症是刮宫术后的宫腔粘连（19%），不孕和胎盘异常2，3。

宫腔镜检查的可视化是对胚物残留患者的最优治疗方法4，尤其当患者症状平稳，且血流动力学稳定时。然而，有关何时是胚物残留切除的最佳时机尚缺乏足够的证据。

目的

本研究的主要目的是探讨胚物残留患者进行门诊宫腔镜操作，比较两种不同技术的可行性、手术时间、手术切除病灶的完整性及满意度。

材料和方法

这项前瞻性对照研究在一个私立医院开展，获得了医院伦理委员会批准。共有54例继发于流产或孕期任何阶段终止的胚物残留且血流动力学稳定的女性纳入此研究。患者的症状有持续不规则出血或下腹部疼痛。使用彩色多普勒阴道超声检测出胚物残留。29例患者术中使用2.9mm Bettocchi宫腔镜，配伍机械装置；25例患者术中使用5C Truclear宫腔镜组织切除系统。

选择何种手术操作由主治医生决定，患者术前签署知情同意书。行门诊宫腔镜的女性患者分成两组。组I：使用4mm连续灌流的门诊宫腔镜 (Bettocchi门诊宫腔镜4，Karl Storz，Tuttlingen，德国)配伍2.9mm光学试管。机械装置，如使用剪刀和抓钳。组II：使用Truclear TM 5C（17 F）宫腔镜组织切除系统。两种方法在术前、术中及术后均未使用药物预处理或麻醉药。

测量

我们确定两组手术的可行性、操作时间和胚物组织切除的完整性。使用100mm视觉模拟量表和李克特(likert)量表评估患者的痛感和满意度。

结果

组I的平均年龄是28岁，组II的平均年龄是30岁。行门诊宫腔镜患者的胚物残留大小＞2.5cm时，使用Truclear 5C宫腔镜组织切除系统比使用2.9mm Bettocchi宫腔镜更易操作。组II中切除的胚物最大为5cm。在组I中，切除的胚物最大为2.5cm。组II的手术时间也比较短。当两组患者的疼痛评分均＜5分时，两组患者的满意度均是100%。组I的手术平均时间为21.95分钟，组II为10.29分钟。

讨论

在这项前瞻性研究中，我们得出了54例使用两种不同技术行门诊宫腔镜胚物残留去除术患者的初步结果。研究的主要缺陷是每组样本量小且分组不随机。

胚物残留占妊娠并发症的1%，可能会导致直接并发症，例如持续出血、感染，远期并发症如宫腔粘连和不孕1。用于治疗胚物残留的传统刮宫术可能导致子宫创伤，直接的并发症如子宫穿孔。远期并发症是刮宫术后的宫腔粘连（19%），不孕和胎盘异常2，3。

宫腔镜检查的可视化是对胚物残留患者的最优治疗方法4，尤其当患者症状平稳，且组织血流动力学稳定时。然而，有关何时是胚物残留切除的最佳时机尚缺乏足够的证据。

应用阴道内镜技术的门诊宫腔镜无痛、操作安全。宫腔镜直径小, 使得女性患者依从性更好，这是手术成功的重要因素5。宫腔镜操作的另一个优点是，只切除胚物残留组织而不会损伤正常子宫内膜组织。冷刀切除胚物残留组织和避免电刺激，降低了子宫内膜炎症和粘连风险。最近有假说提出，宫腔镜操作时无菌溶液的灌流可以减少局部感染和炎症，而这两项因素促使粘连的形成6，7。

Truclear组，切除的残留胚物组织范围更大，最大达到5cm，且手术时间为18分钟。在Bettochi组切除残留胚物组织不大于2.5cm时操作更容易。组I的手术平均时间是21.95分钟，组II的平均手术时间为10.29分钟。手术中使用的膨宫液差值少于2000毫升。Truclear宫腔镜较Bettocchi宫腔镜更有优势，因为它切除组织更快，需要的时间更少，仅一次进入就可以削减、吸入组织及血凝块。使用Truclear组织切除系统没有学习曲线8。

在这项研究中，使用Truclear 5C进行门诊宫腔镜检查的患者痛感最小, 但两组测疼痛评分均＜5分。这是由于无触式阴道内镜技术的插入和遇到宫颈狭窄时， Truclear宫腔镜插入器在镜下不做太大活动的情况下对内口纤维进行分离。另一个减少疼痛的原因是单次插入，缩短了手术时间。在阴道内镜检查中，疼痛减轻主要是由于第一阶段是液体进行阴道扩张，这并不痛苦。而即使是最小号窥器通常也无法耐受5。

在组I中，我们使用冷刀器械作为5 Fr剪刀和活检钳通过宫颈。事实上，在教学医院基地进行的《5000例动态宫腔镜检查》修订版中，作者证实了宫腔镜操作失败的原因之一是宫颈狭窄。依据他们的说法，白色的纤维组织上没有发现敏感神经末梢及血管。可以用锋利的剪刀在纤维环上剪开两到三个点（5F或者7F）或者先使用抓钳先插入宫颈内口，钳口紧闭，然后轻轻打开9。

两组患者对手术耐受性良好，术中均完整切除胚物组织，且宫腔形态恢复达到100%。术中均未报道并发症。92.5%的患者术后病理均得到组织学证实。其余几例患者没有明确报道胚物残留。

此外，近年来几项研究已经表明，门诊宫腔镜与住院宫腔镜比较，有更好的相关发现；呈现明显的优势，具有降低麻醉风险、节约时间、经济有效及患者优先选择等明显优势。目前, 门诊宫腔镜是评估宫腔疾病的金标准10。

对于任何一位妇科医生来说，最常见的担心是需要手术的患者，如果需要清除病变组织，会经历两次手术。然而现代宫腔镜技术使得在门诊完成诊断和治疗大多数宫腔疾病成为可能。显然，手术过程中患者的高度依从性不仅是获得正确诊断的先决条件，而且也是治疗宫腔疾病可能的前提。从临床医生的角度来看，我们发现在不影响质量的前提下，使用最少的基础设施、更少的药物和人员是很方便的。

结论

门诊宫腔镜是评估和治疗宫腔疾病的一种简单、安全、有效的方法。此外，技术和器械的进步更加促进了宫腔镜的发展。因此，我们认为，宫腔镜技术有助于患者和临床医生，应鼓励妇科医生更广泛的应用该项技术。

参考文献：

1-Colleselli V, Nell T, Bartosik T, et al. Marked improvement in the success rate of medical management of early pregnancy failure following the implementation of a novel institutional protocol and treatment guidelines: a follow-up study. Arch Gynecol Obstet 2016;294:1265e1272.

2-Friedler S, Margaliot EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post-abortion intrauterine adhesion evaluated by hysteroscopy-a prospective study. Hum Reprod. 1993;8:442–444.

3-FoxH.Placentaaccreta,1945–1969.ObstetGynecol.1972;27.475–449.

4-Smorgick N, Barel O, Fuchs N, Ben-Ami I, Pansky M, Vaknin Z. Hysteroscopic management of retained products of conception: metaanalysis and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 173: 19-22.

5-M. Sharma, A. Taylor, A. Di Spiezio Sardo, L. Buck, G. Mastrogamvrakis, I. Kosmas, P. Tsirkas, A. Magos. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the ‘no-touch’ technique. BJOG. 2005;112: 963–967

6-Faivre E, Deffieux X, Mrazguia C, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue and reproductive outcome: a pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16:487–490.

7-Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schondorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18: 774-778.

8-Van Dongen. Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas: a randomized controlled pilot study among residents in training. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug;15(4):466-71.

9-A. Di Spiezio Sardo, A. Taylor, P. Tsirkas, G. Mastrogamvrakis, M. Sharma, A. Magos. Hysteroscopy: a technique for all? Analysis of 5.000 outpatient hysteroscopies. Fertil Steril 2008; 89(2):438-43.

10-Ceci O, Bettocchi S, Pellegrino A, Impedovo L, Di Venere R, Pansini N. Comparison of hysteroscopic and hysterectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office hysteroscopy. Fertil Steril 2002;78: 628–31.

胚物残留的高清图像