【镜·界】带曼月乐怀孕怎么办？一例宫腔镜摘环病例的思考！

【摘要】

IUS (levonorgestrel intrauterine system, 左炔诺孕酮宫内避孕器) 是一种高效且长效的可逆避孕工具(LARC)，失败率为0.1%(珀尔指数)。由于其高效性，妊娠患者中合并IUS并不多见。

一名37岁的女性就诊中发现了早期妊娠合并IUS。患者于妊娠8周3天在手术室非麻醉状态下进行宫腔镜检查，使用Bettocchi 系统2.9 mm宫腔镜，取物钳以及生理盐水作为膨宫介质。手术在2分钟内完成，无并发症，安全有效。病人可以快速出院。

【病例报告】

一名37岁的女性就诊中发现了早期妊娠合并 IUS。

患者无不适主诉，超声(USG)检查提示妊娠7周，宫腔内可见IUS。内诊窥视未见尾丝。患者和她的伴侣进行了两次咨询，被告知风险及利弊，两次咨询间隔1周，使得他们可以仔细考虑。

患者于妊娠8周3天在手术室无麻醉状态下进行宫腔镜检查，使用Bettocchi 系统2.9 mm宫腔镜，取物钳以及生理盐水作为膨宫介质。手术在2分钟内完成，无并发症，安全有效。术后患者很快就出院了。

术后孕39周，妊娠正常，无并发症或异常。

【讨论】

IUS是一种高效且长效的可逆避孕工具(LARC)，失败率为0.1%(珀尔指数)。由于它的高效性，带器妊娠者十分罕见。针对这种情况，我们没有特殊的治疗方案，于是使用了宫内节育器(IUD)合并妊娠的处理方案。

当宫内节育器失败时，约15%至27%的妊娠是异位妊娠(Rowe, 2016，Heinemann, 2015)。在宫内妊娠的情况下，如果尾丝可见，尽快取出宫内节育器非常重要。一项观察性研究的系统性回顾 (Brahmi 2012) 得出结论，与未使用宫内节育器的孕妇相比，流产、早产、感染性流产和绒毛膜羊膜炎等妊娠相关并发症的风险增加。从现有的有限证据来看，早期摘除宫内节育器可能有助于改善妊娠结局，尽管它不一定能消除风险。(OzguErdinc, 2014)

如果一名女性带器妊娠，应建议她在妊娠12周之前尽可能地取出宫内节育器。IUS指南建议，避孕失败的情况下，应首先排除宫外孕，并应取出IUS。

带器妊娠的妊娠结局证据是有限的，但没有先天缺陷的证据。

在确认妊娠后，重要的是要指导夫妇（病人）了解关于IUD取出的好处和风险。应该在病历中详细填写这一步，如果有必要的话，要求签署一份知情同意书。可以通过窥器检查时简单地拉动尾丝取出IUD。

当宫内节育器尾丝不可见时，应经阴道超声检查以确定其宫内的位置，考虑可能已排出或穿孔。如果在妊娠期间无法确定其位置，重要的是可以通过腹部X线检查排除子宫穿孔的可能 (Intrauterine Contraception, April 2015)。

带器妊娠宫腔镜下取出节育器的指征是，内诊窥视未见节育器尾丝，超声检查证实宫内节育器在位。可以使用Bettocchi避免扩张宫颈的流动工作站宫腔镜系统，目前还没有关于膨宫压力或光源亮度的研究，所以应使用最小压力的盐水溶液，通常接近50-70mmHg。一旦IUD镜下可见，可以用取物钳将其取出。

因为这一情况并不常见，目前还没有研究证明宫腔镜治疗的显著安全性，但已有几位作者证实了该项技术的成功，如Lin, 1993; Cohen, 2017; Aguiar Couto, 2008 及Sanders, 2016，术后妊娠率分别为85%、87.5%、75%和88.4%，手术过程中没有并发症报道。在尾丝不可见的情况下，宫腔镜下取出IUD和IUS是带器妊娠患者的一种选择。 需要更多的病例数达到统计学证据证实这个结论。尽管报道较少，已经证明宫腔镜是一种安全、有效的技术，其并发症及获益的结果罕有报道，但依然是超适应证。

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