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【镜·界】这个“其实”(憩室)不简单~~~

作者:Luis等
2019-1-14 阅读 字号:T|T

近年来,发达国家的剖宫产率出现了惊人增长,这与手术治疗引发的经济费用增长以及妇产科本身特点导致剖宫产手术本身引发的新问题有关。


文献中出现最频繁的是剖宫产术后不良的产科结局,并已经充分意识到剖宫产与前置胎盘、胎盘植入、剖宫产瘢痕妊娠等之间的关联。在今后对于剖宫产患者妇科问题的描述中还需包括异常子宫出血、性交困难和腹痛。


当对具有剖宫产病史的患者进行盆腔超声检查时,常发现在以往剖宫产瘢痕水平的低回声区,通常为大小不一的三角形,顶点指向膀胱。这种超声图像被定义为“憩室”。


憩室的重要性一方面在于它通常与月经后的异常子宫出血相关,另一方面在于它与继发不孕相关。对于异常出血,主要由于憩室充当了阻碍经血流出的容器;此外,由于憩室基底部局部血管化增加、以及子宫局部收缩异常引起的极少量的“原位”出血。就憩室与继发不孕的相关性而言,经血在宫颈管水平的持续存在对精子的运输和胚胎的植入都具有负面影响。



几种机制可用来解释憩室的形成。一是子宫切口上段与下段之间的厚度差异,另一个是闭合子宫切口部位的不同类型的缝合材料。似乎缺血的范围越大,发生憩室的可能性就越大,这使得需考虑子宫切口处使用两层缝合的技术是否增加了憩室形成的风险。


憩室的诊断是基于临床症状和补充检测,如超声、子宫输卵管造影和/或宫腔镜检查。超声显示存在低回声区,通常为三角形,位于子宫峡部水平,其顶点指向膀胱。如果在月经后期进行超声检查,因为血液积聚使低回声区更为可视化,故其在声像图上更加明显。该憩室区域大小的测量通常按公式(底×高/2)测量其面积,根据结果进行3度分类,面积小于15mm2为1级,面积16-24mm2为2级,大于25mm2为3级。


即使憩室腔内没有血液,宫腔造影可增加憩室的可视性。宫腔镜检查是诊断憩室的“金标准”。宫腔镜可以直接显示憩室的前后边界,一些作者称之为前弓和后弓,憩室实际上是包含在二者之间的区域。


有几个旨在解决憩室相关症状的治疗方法,特别是针对出血和继发不孕。激素治疗显示,能减少月经后的出血时间并改善其相关症状,但无法消除症状,不如外科手术治疗有效。一些专家善于利用腹腔镜[4]甚至阴式手术切除既往的剖宫产瘢痕。


宫腔镜修复剖宫产瘢痕常被称为峡部成形术(isthmoplasty)。Fernandez在1996年第25届AAGL年会上首次描述了该项技术,包括自憩室下缘至宫颈外口的“扁平化”改造。考虑到憩室处膀胱与缺损的子宫肌层的密切关系,手术操作必须非常小心和浅表。除了进行纤维组织的切除,Fabres还赞成通过局部电凝扩张的血管及炎性组织来治疗憩室底部的“原位”出血。


最新的研究显示,手术治疗憩室能去除绝大多数患者月经后淋漓出血的症状,同样更为重要的是,一些患者恢复了生育能力,妊娠时机为术后最初的6-12个月。

【结论】


·憩室的外科治疗旨在避免经血在缺损区域滞留,消除月经后的淋漓出血。宫腔镜手术是一种改善症状的治疗方法,而腹腔镜或阴式手术则被认为是一种修复缺陷治疗。目前公认的是,憩室处残留肌层厚度大于3mm时,宫腔镜手术入路是合适和安全的选择。然而,如果憩室处肌层厚度小于3mm,由于存在子宫穿孔的风险,更适合选择腹腔镜手术,并在憩室水平修复子宫肌壁。


·手术治疗后出现了新的问题,例如峡部成形术(isthmoplasty)后经阴道自然分娩是否安全。全球宫腔镜研究委员会建议,由于存在子宫破裂的风险,建议不迟于妊娠38周进行选择性剖宫产。


·需要强调的是,在剖宫产患者中,月经后出血可能与憩室的存在相关,并且可能导致继发性不孕。同样需要记住的是,手术是唯一的治疗方法,激素治疗不能解决问题。


参考文献  略

-完-


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