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阴道微生态临床治疗策略探讨

作者:刘朝晖
《中国实用妇科与产科杂志》 2017-11-20 阅读 字号:T|T

阴道微生态环境是一个独特的、动态的体系。它随着生理状态和局部理化因素的改变而不断发生变化。阴道微生态环境的破坏将会引发一系列的问题,比如各种阴道炎症等。针对各种阴道感染的处理有一系列的诊治规范,但是,妇产科临床医生真正的困惑,并不在于治疗不好每一次的阴道感染,而在于无法控制阴道感染的反复发作。


1.影响阴道微生态环境的因素


随着人体微生态理念的推出及完善,理想的阴道感染的治疗已经从原来的单纯治疗阴道炎症发展到了能恢复阴道微生态环境。正常女性的阴道微生态环境是一个很复杂的动态系统,它受到很多因素的影响,包括解剖结构、微生物菌群、局部免疫以及内分泌调节等方面。


解剖结构多与阴道壁上皮细胞的完整性有密切的关系。阴道上皮细胞是鳞状上皮细胞,有一定的坚韧性来抵抗外界微生物的打扰。有些原因容易造成阴道黏膜完整性被破坏,最常见的如手术外伤、分娩等都可能会引起,但有时可以由人为的一些操作所致,如女性自我上药、阴道冲洗的习惯、准备不充分的性交以及粗暴的妇科检查。


在阴道微生态系统里,阴道乳杆菌的存在是最为重要的,任何原因引起的阴道乳杆菌的减少或消失,都将会引起阴道环境的紊乱,滥用抗生素、不正当的阴道冲洗、性传播疾病或者一些阴道感染的时候,都可能引起阴道乳杆菌的减少。


妇女的内分泌变化也会引起阴道局部微生态的变化,比如妇女的不同年龄段、月经不同时期、妊娠等,都可能造成阴道内菌群的一些轻微的变化。


妇女身体的免疫状态也会引起阴道局部的微生态失衡,特别是一些全身性的疾病或机体抵抗力比较低下的时候,如长期应用激素、应用抗肿瘤药或艾滋病患者等,都可能引起全身免疫功能下降而易导致局部免疫异常。


随着阴道微生态评价系统的完善,目前,阴道感染的治疗趋势,由原来的单纯有效地杀灭各种病原微生物治疗阴道炎症,逐步转到恢复阴道的防御功能,重建阴道微生态上来。越来越多的研究表明,纠正阴道的微生态环境,对于防治反复感染有着非常积极的意义。去除影响因素,也是恢复阴道微生态环境必不可少的措施。


2.阴道微生态失调的处理


对于各种阴道感染的处理,可以遵循各自的诊治规范,本文主要针对阴道微生态异常状态的纠正方法进行阐述。


2.1 阴道pH值的纠正 阴道内是一个有菌的环境,是一个乳杆菌为主的环境,而乳杆菌为了适合自己的生存释放出乳酸,使得阴道成为一个偏酸性的局部环境。而低pH值的酸性阴道环境,可以使许多微生物不容易存活,例如,需氧菌比较喜欢偏碱性的环境,pH值多是大于5甚至大于6的环境,细菌性阴道病的致病微生物厌氧菌等比较喜欢微偏碱性的环境,但pH值也多大于4.5,滴虫也喜欢偏碱性的环境。从简单的一个局部的酸碱环境上来看,低pH值就使得大多数的微生物不容易过度繁殖。


纠正阴道pH值有几个方法,首先可以通过物理方法,用一些弱酸类的洗液进行阴道冲洗,来改善阴道的酸碱环境。其次是化学因子的调节,可以通过一些化学制剂来调节阴道的酸碱度。第3种方法,主要通过阴道局部应用一些能够产生乳酸的细菌,其在阴道内存活后能够释放出酸性物质而使阴道成为一个偏酸性的环境。最后,治疗阴道炎的一些药物成分本身含有一些酸性物质,例如某种治疗外阴阴道假丝酵母菌病的合成配方中就含有乳酸,治疗阴道感染的同时也纠正了酸碱环境。


阴道内的乳酸分为离子型乳酸和乳酸阴离子,其中以离子型乳酸起主要作用。只有当阴道内以离子型乳酸为主的时候,才具有强效杀菌及使得病毒失活的作用。阴道内不同的乳杆菌产生的乳酸类型也不完全一样,比如卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、惰性乳杆菌及詹氏乳杆菌等,产生的左旋乳酸和右旋乳酸的浓度也不完全一样。


有研究表明,外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道内的乳杆菌可以产酸的能力不同。国内研究表明,外阴阴道假丝酵母菌患者,无论妊娠与否,阴道内乳杆菌产生酸的能力都低于正常健康妇女。


2.2 阴道内优势菌群的建立 恢复阴道微生态的处理中,阴道正常菌群的重建非常重要,也是目前所有阴道微生态环境恢复手段中应用最多的一种。主要包括两种方法,第1种的是以增加益生菌为主,也就是增加乳杆菌;第2种主要是增加益生元,也就是有益乳杆菌生长的物质。


健康育龄妇女阴道微生态约有5种结构分型。第1种是以卷曲乳杆菌占优势,pH值4.0,可以产乳酸及过氧化氢;第2种类型以格氏乳杆菌占优势,pH值4.3,可以产乳酸及过氧化氢;第3种类型,惰性乳杆菌占优势,pH值4.4;第4种多种菌混杂,其中A型pH值4~5,可以产过氧化氢;B型pH值5.3,不产乳酸及过氧化氢;第5种是詹氏乳杆菌占优势,pH值4.7,可以产过氧化氢。不同的人种及不同阴道内微生态的结构分型,阴道内的pH值、乳酸的含量、过氧化氢的浓度以及Nugent评分都不一样。


阴道健康菌群的标准主要是有功能的乳杆菌为主导的阴道菌群为主。有研究表明,乳杆菌占优势的阴道菌群中,71.3%均为乳杆菌属,其中卷曲乳杆菌占37.0%,惰性乳杆菌占26.1%,詹氏乳杆菌占4.23%,格氏乳杆菌占4.23%。


乳杆菌在阴道内发挥保护功能主要通过以下几个途径:(1)分泌乳酸,维持阴道pH<4.0,发挥杀菌、灭病毒、抑制真菌作用。(2)分泌足量过氧化氢和过氧化物酶,抑制其他微生物繁殖。(3)分泌抗生素,如表面活性剂、杀菌多肽等,减少其他微生物的繁殖。(4)竞争性占位性保护、抗定植作用。


阴道内的乳杆菌重建缓慢是复发性细菌性阴道病的复发原因之一,细菌性阴道病的致病微生物在阴道内的菌群重建,大约需要1个月,而乳杆菌的重建一般需要2~3个月。


有研究显示,外阴阴道假丝酵母菌病的复发原因跟阴道内的乳杆菌丰度显著减少有关。随着发作次数的增加,阴道内乳杆菌的丰度明显减少。另外一个研究显示,无论是否妊娠,外阴阴道假丝酵母菌病的妇女阴道内的乳杆菌产量明显降低。


促进阴道乳杆菌重建是预防复发性细菌性阴道病及复发性外阴阴道假丝酵母菌病的有效手段。


另有研究显示,乳杆菌可分泌肽聚糖等来调控阴道内的免疫应答,改善阴道炎症状态。国内外的多个数据显示,乳杆菌联合抗菌药物治疗阴道感染,使得复发率明显下降,总治愈率提高。但对于不同的阴道炎症,乳杆菌的添加时间也是值得进一步研究的,例如最近的一项研究显示,外阴阴道假丝酵母菌病,在抗真菌治疗之后,加用乳杆菌以及在治疗的同时应用乳杆菌,对于阴道微生态恢复的疗效基本相当。


益生元是一种不被消化的通过有选择地促进一种或几种细菌生长和(或)活性而对宿主产生有益作用的成分,如各种寡糖类物质或称低聚糖。最重要的是它只是刺激有益菌群的生长,而不是对有潜在致病性或腐败活性的有害细菌有益。常见的有壳寡糖、果寡糖、菊糖、半乳寡糖、大豆寡糖等。


目前成熟规范地补充益生元的研究尚缺乏良好的临床证据,国内的一些产品已经开始做这方面的尝试。益生元成分里有壳聚糖,对促进乳杆菌生长、调节阴道微生态平衡有着积极的作用。


2.3 阴道黏膜的修复及内分泌调节 主要包括促进黏膜增殖,帮助破损黏膜愈合以及帮助局部上皮免疫功能的恢复3大部分。而内分泌调节往往与雌激素对于阴道黏膜的修复作用密切相关,我们结合一起介绍。


修复阴道黏膜的常用方法,到目前为止最确定的是应用雌激素。其他的方法曾有研究认为局部应用透明质酸或补充胶原蛋白等可能对促进阴道黏膜的修复起到积极的作用,但到目前为止,还缺乏确切的大规模的临床研究证实。


雌激素是阴道防御系统的重要因素,可以刺激阴道黏膜基底细胞增殖分裂、角化细胞形成以及修复破损的黏膜。雌激素的作用还包括刺激阴道上皮增生变厚并富含糖原,增加阴道黏膜的抵抗力,维持阴道的弹性,而生成的糖原,在阴道乳杆菌的作用下分解抑制致病菌的繁殖。


2.4 阴道局部免疫的恢复 有证据表明,正常人表皮细胞也能表达IgG,其可能通过提供免疫防御系统或维持表皮细胞的生存,从而参与表皮的屏障功能。阴道上皮细胞还可以通过分泌一些免疫因子,如人类防御素(HBD)-1、HBD-2,甘露聚糖结合凝集素(MBL)、表面活性蛋白A(sp-A)、白细胞介素(IL)-8、TNF-α、IL-2、IL-12、IL-17、IL-4、分泌性天冬氨酰酶(sap)等起到防御功能。有证据表明,正常的阴道上皮细胞自身可分泌白介素,但不同的细胞因子含量存在差异,而不同的细胞因子发挥不同的免疫功能。最近的基础研究表明,某些药物与白假丝酵母菌和阴道上皮细胞共培养以后,可能会增加阴道黏膜上皮对局部的免疫能力。


总之,从阴道微生态恢复角度,重新认识阴道感染性疾病,全面评价感染及治疗后的阴道微生态状况,运用多种手段、多种措施来帮助妇女恢复阴道的微生态环境,将是我们今后治疗阴道感染的重要方法。随着临床应用的进步,将会有越来越多的临床措施逐步成熟起来,使临床医生在实际工作中拥有更多的治疗“武器”。(参考文献略)


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