妇科腹腔镜手术泌尿系损伤

    术中及术后并发症在腹腔镜子宫切除术中，至少在该技术初期应用阶段是不可避免的,  其发生的频率取决于术前的危险因素、手术指征的掌握和术者的腹腔镜手术经验。腹腔镜手术的范围逐渐扩大，积累的病例越来越多，并发症的预防和处理问题必将日益迫切和重要。腹腔镜手术引起泌尿系损伤的机率约为1-2%（包括膀胱及输尿管损伤），来自首都医科大学附属北京天坛医院的冯力民教授就妇科腹腔镜手术泌尿系损伤为广大学员进行了讲解。

    膀胱损伤
    膀胱的平均容量，一般正常成人约为300~500ml，膀胱空虚时呈锥体形，充盈时卵圆形，膀胱分四部----膀胱尖：朝向前上方；膀胱底：呈三角形，朝向后下方；膀胱体：尖和底之间；膀胱颈：膀胱下有尿道内口，围绕尿道内口的部分为膀胱颈。
    膀胱三角位于两个输尿管口和一个尿道内口三者连线之间的一个三角形区域，无论膀胱充盈还是空虚都保持平滑状态。女性的膀胱位于小骨盆腔的前部。前方有耻骨联合，后方有子宫和阴道膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。当膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上。
    手术过程中的膀胱损伤原因
    子宫切除时分离膀胱或处理膀胱宫颈韧带时误伤，尤其多见于既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史的患者；
    LAVH时切开宫颈前方粘膜，切口选择过高，误伤膀胱；
    膀胱顶部子宫内膜异位病灶电烧灼、切除引起损伤；
    子宫颈癌根治术时分离膀胱引起穿孔；
    腹腔镜Burch手术中打开膀胱底上方腹膜进入Retzius间隙时损伤膀胱；
    因剖宫产及其它手术而导致膀胱粘连变形，使得镜下不易分离，从而引起误伤。
    膀胱损伤类型
    浆膜撕裂：保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水；应用抗菌素预防感染；尿液变清后1-2天可拔除尿管。
    腹腔内穿孔：术中出现尿少，血尿，膀胱壁血肿，镜下看到裂孔或盆腔内发现有尿液，膀胱镜下看到裂孔或美兰液溢出盆腔；术后24小时即可出现症状如尿少，血尿，耻骨上涨痛，甚至发热，导尿时无尿。小的损伤可行保守治疗，保留尿管长期开放，预防性应用抗菌素；大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10-14天，给予抗菌素，拔管前应行膀胱造影以明确穿孔确已愈合。
    腹膜外穿孔 ：术中可见少尿及血尿，术后诊断标准同腹膜内膀胱穿孔。小的穿孔可行保守治疗，置尿管保持膀胱引流通畅并给予预防性抗菌素。穿孔大或有泌尿系统感染,则应行手术修补或Retzius间隙引流，其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。
    膀胱损伤临床表现
    血尿及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿 
    腹痛：尿外渗及血肿，腹膜炎 
    尿漏：经阴道漏尿，感染破溃
    诊断
    体检有骨上压痛，指诊直肠前壁饱满(腹膜外)；腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内）。导尿检查时注入300ml盐水，抽出量减少。膀胱造影，注入>300ml造影剂，拍片，外渗。测漏试验：膀胱注入美兰，阴道纱布兰染 。 
    治疗
    损伤小，症状轻，留置导尿，抗感染，密切观察。腹膜内破裂尽早手术治疗，取下腹正中切口, 探查腹内情况，清除腹腔内尿液, 修补膀胱。腹膜外破裂损伤轻者，留置尿管，保守治疗；损伤重者，行膀胱修补术。
    膀胱损伤的预防 
    在分离膀胱腹膜反折时，如因疤痕粘连（剖腹产后）、界线不清而分离困难，应注意不要强行分离，可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面分开，最后留下疤痕粘连处用锐性分离。
    处理膀胱表面的病灶时勿电凝过度，以免造成膀胱的热损伤。
    在LTH或LAVH过程中，应尽量向上头侧推子宫，并用一纱布球自阴道前穹窿将阴道壁顶起，便于分离下推膀胱，使膀胱的界线更清楚，使用杯状举宫器有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。


    输尿管损伤
    根据行程可将输尿管分为三段：腹段、盆段 、壁内段 
    输尿管全长有三个狭窄：肾盂和输尿管移行处；小骨盆入口与髂血管交叉处；输尿管膀胱壁内段。
    输尿管损伤的机制
    血管钳误夹、缝线误扎、横断（部分性或完全性） 、二次梗阻造成的输尿管成角、剥离或电凝造成的局部缺血、节段性切除。
    医源性输尿管损伤易感因素
    子宫体积大于孕12周、巨大卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、既往腹腔操作史、放疗史、恶性肿瘤进展期、尿道解剖学异常、手术操作疏忽大意或操作具有挑战性 。
    输尿管易损伤的部位有五处：进入盆腔处（近骨盆漏斗韧带处）、侧盆壁、子宫动脉下方、进入宫骶韧带处以及膀胱入口处、距输尿管膀胱连接部2-3cm处或输尿管的骨盆段（最常见损伤部位）。
    输尿管损伤的原因
    在子宫骶骨韧带外侧区域使用电凝止血时误伤
    在子宫骶骨韧带外侧上方子宫直肠陷凹区域电凝烧灼子宫内膜异位症病灶时造成输尿管热损伤
    在困难复杂的子宫内膜异位症病例分离卵巢与盆腔侧壁的粘连时误伤
    当盆腔病变（如重度子宫内膜异位症和严重的盆腔粘连）使盆腔器官解剖关系改变使输尿管位置改变术中易误伤输尿管
    子宫切除处理子宫动脉时误伤，包括电凝损伤，应用较宽的一次性切割吻合器损伤
    处理骨盆漏斗韧带时误扎或电凝损伤输尿管
    广泛全宫切除术时因游离输尿管而引起误伤
    输尿管损伤类型
    输尿管被切断；输尿管被缝扎或被夹在内；电能或其它热能使组织坏死。
    治疗
    输尿管损伤治疗的目的是恢复正常排尿通路， 保护患侧肾功能。
    输尿管逆行插管所致的粘膜内出血，常不做特殊处理。
    术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿后应按具体情况处理。
    后期并发症治疗
    暂时性肾造口术，1-2个月后修复；输尿管狭窄时气囊导管扩张，或开放手术；尿瘘者切除瘘管，恢复输尿管正常通道；损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术
    预防措施
    熟悉输尿管解剖；手术时避开输尿管易损伤的部位，特别是使用电凝电切及激光时；防范措施：水剥离技术、术前膀胱镜插入输尿管支架管、术中解剖输尿管、在某些困难的情况下，选择经腹子宫切除术更合适，而不是让患者承担如此高的输尿管损伤发生的风险。即使是非常有经验的腹腔镜医师也不应羞于开腹子宫切除术。

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