专家访谈 | 马克汉斯教授：聚焦世界宫腔镜进展 解读宫腔粘连防治

马克汉斯

马克汉斯，伊曼纽尔教授，比利时根特大学医院乌得勒支大学医学中心妇科和生殖医学系，国际宫腔镜领域知名专家，他一生以其非凡的创造力和不断求知的精神，致力于寻找改善宫腔镜诊疗技术的方法。

1.问：当前，全世界宫腔镜手术的数量不断增涨，在您看来，怎样才能进一步促进宫腔镜诊疗技术的发展？

答：我个人认为，因病种增多，推广宫腔镜的最佳方式是激励厂家/公司不断进一步提高技术，使得我们能够在门诊就能治疗越来越多的患者。妇科医生应当与工程师加强合作的过程中发挥主导作用。随着宫腔镜技术的改进，现在宫腔镜诊疗的疼痛刺激减弱、操作时间缩短、效率变得更高。因此，门诊宫腔镜更常被妇科医生使用，并被更多的病人接受。越来越多的病人不希望在手术室接受全身或局部麻醉，他们更喜欢在门诊在清醒镇静、局部麻醉或不麻醉状态下治疗疾病。 而且，这样可以节省大量的时间和金钱。妇科医生应当与工程师加强合作的过程中发挥主导作用。

2.问：在2009年，Truclear系统宣布问世。这种新型的宫腔镜设备是如何诞生的？

答：事实上，其第一次发布是在2006年，当时它还没有被命名为Truclear。第一批专利要追溯到在九十年代末。当时仅仅接受的宫腔镜手术技术是使用传统镊子和剪刀以及单极切除镜。这两种方法都比较复杂，需要较长的学习过程，特别是切除组织的过程繁琐，视野不清，穿孔或非生理性液体超负荷的现象很常见。如果妇科医生不是非常有经验，就会经常发生手术失败，在一般的妇科医生中宫腔镜并不受欢迎。据统计，只有不到5 %的妇科医生可以进行宫腔镜下切除手术。因此，急需发明一款能够替代传统宫腔镜的新设备。我开始与有同样实际问题和相似解决办法的其他医学领域的同事交谈。实际上，首先利电切镜最早应用于泌尿科而不是妇产科。

与在膀胱内操作相比，妇科医生在狭小宫腔中进行组织切除，更加繁琐和复杂，这一问题亟待解决。而基于生理盐水为膨宫介质的传统切割、吸引的非电技术是最合理的选择。此外，我个人认为，为了达到更清晰的视野和管理液体出入量，最好选择连续灌流液体。在门诊和手术室中配备各种形状和直径内镜，配有针对不同组织的各种类型的手术刀片，是新技术得以完善。因此，Truclear系统仍具备以上这些选择。

宫腔镜粉碎器专利图

3.问：子宫输卵管泡沫超声检查(Hysterosalpingo-foam sonography ，HyFoSy)作为一项检查输卵管通畅性的新技术。您能否我们的读者解释一下这个装置？

答：当我们引入凝胶灌注超声(Gel Instillation Sonography， GIS )作为替代盐水灌注超声（Saline Infusion Sonography， SIS）(更容易执行，对患者和检查者更方便)的方法，以改善子宫腔和子宫内膜线的观察时，同事问我们是否可能观察到凝胶通过输卵管。因凝胶太粘，一条很细的黑线与其很难区分。因此，我们必须稀释凝胶，降低其粘性，并将对比度从无回声转变为强回声 (从黑色转变为白色)。稀释过程中产生泡沫是最实用的解决方案，由此产生了一种新的技术。最常见的输卵管通畅检查仍然是子宫输卵管造影( HSG )。HSG有一些明显的缺点:需要转诊到放射科并重新预约时间行X射线检查，操作有痛且价格昂贵。HyFoSy可以用标准阴道超声探头进行操作，它的痛苦较小，而且价格更低。对于有阴道超声检查经验的人来说，此技术容易掌握。HSG和HyFoSy测量结果之间的不一致性较低，通常约为5 %。置窥器进行阴道检查并观察宫颈之后，将小的IUI样导管放置在宫颈内(气囊导管通常不是必需的，但是如果需要可以使用)。通过导管注入一定体积的泡沫，并在显示屏上观察标准纵向和横向平面上泡沫的流动。我们的第一篇关于HyFoSy的报告显示，三个月后妊娠率为19 %。我认为，与经验水平不同的年轻或年长的同事交流日常实践的意见、 策略、技巧和诀窍很重要。

4.问：您是治疗宫腔粘连综合征的专家。您认为这个手术应该集中吗？

答：去年，我们看到大约150个新增的宫腔镜诊断为子宫内粘连的患者。所有患者均有严重的月经失调，如闭经或月经过少。 因与妊娠相关的妊娠物残留行宫腔内操作，几乎所有的患者均在术后出现症状。我们看到越来越多的胚物残留（retained products of conception，RPOC)需要刮宫或(优选)宫腔镜治疗。在一项前瞻性研究中，对2003年至2013年间接受宫腔粘连综合征治疗的638名患者进行了系统随访。所有患者均在接受或不接受荧光镜引导的情况下行宫腔镜检查，所有患者均使用无铜节育器或左炔诺孕酮作为粘连屏障的节育器6周，并均在初次手术后2个月接受宫腔镜检查。

治疗的结果发表在Fertil Steril. 2015,104(6):1561-1568。95 %的宫腔粘连综合征患者在1～3次宫腔镜粘连松解术后恢复了正常宫腔，自发性宫腔粘连的复发率为28.7 %。如果没有集中治疗，就不可能收集这些数据并取得这种令人鼓舞的成果。是的，我非常强烈的主张集中AS手术；如果没有集中手术，就不可能收集这种数据并进行预期的试验。我们目前正在研究有史以来最大的一批AS患者的生殖结果。初步数据显示，这一组的活产率约为70 %。这些患者无疑是产后问题的高危人群，如胎盘残留、产后出血和产后RPOC。我们面临的另一个问题是，是大量自发性粘连复发。辅助激素药物通常用于刺激子宫内膜生长，最近我们完成了一项随机对照试验，文中我们将评估其对粘连复发的影响。

5.问：您对宫腔镜手术后应用防粘连屏障凝胶有何看法？

答：一般来说，我认为无论应用传统方法、切除镜或组织粉碎系统，只要手术适当且顺利，术后子宫内粘连的风险非常低。经典的高危手术如切除位置相对的粘膜下肌瘤应予以预防。在RPOC术后最需要应用防粘连措施预防粘连复发。到目前为止，还没有足够的证据来确定最佳粘附屏障是什么以及如何使用它，需要进一步的试验来找到预防粘连的最佳策略。

6.问：您对刚开始从事妇科微创手术的年轻医生有什么建议吗？

答：训练，训练，训练。我们组织了针对不同类型手术及不同经验水平的课程。现在许多手术操作都可以通过计算机模拟来得到训练。我认为，与经验水平不同的年轻或年长的同事交流日常实践的意见、 策略、技巧和诀窍很重要。此外，要通过参加(国际)会议，听取新技术和会见厂家代表。