【医学前沿】子宫肌瘤高强度聚焦超声（MRgHIFU）治疗后的妊娠结局

【引言】

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，发病率高达77%，症状性子宫肌瘤是子宫切除的主要指征。常见症状有：痛经、经量过多、继发贫血、不孕、盆腔痛、尿频或肠功能紊乱等压迫症状。根据不同症状，子宫肌瘤有不同的治疗方式。对于异常子宫出血的患者首选药物治疗，包括孕激素、LNG-IUS（曼月乐）、GnRHa，但这些方法只能暂时缓解症状，收效甚微；手术治疗包括：超选择性子宫肌瘤栓塞或子宫动脉栓塞，宫腔镜下肌瘤电切术，经腹或腹腔镜下肌瘤剔除术和子宫切除术[2]。有生育需求的患者手术方式受限，尽管子宫动脉栓塞或子宫肌瘤栓塞较肌瘤剔除术创伤小，但闭经率高达30%，有生育需求的患者不推荐这两种治疗方式；虽然肌瘤剔除术是手术治疗的标准选择，但术中出血较多，由于担忧子宫破裂，大多数患者拒绝术前剔除肌瘤，而选择剖宫产同时切除肌瘤。RFVTA或MRgHIFU是子宫肌瘤微创治疗新方法，尽管使用的技术和能量不同，均可使肌瘤体积减少，症状改善。迄今为止，尚无肌瘤热消融术后生育结局和胎儿成活率的研究。

【方法】 

使用PubMed和Medline检索“子宫肌瘤消融”“妊娠”、“高频子宫肌瘤消融术（子宫肌瘤射频消融术）”、“磁共振聚焦超声手术”、“高强度聚焦超声”“子宫肌瘤治疗”“肌瘤不孕”“肌瘤生育” “肌瘤生殖结局”。为使本研究更加深入全面，检索到的文献及其参考书目均包含其中。入选文献均为英文，排除不含妊娠结局的文献，妊娠结局包括妊娠、终止妊娠、自然流产、活产、分娩方式和分娩并发症等。

【热消融技术】

一、RFVTA是子宫肌瘤安全的微创治疗方法，其工作原理是用电机头直接将高频能量输送到病变组织，可经腹或经阴道操作完成，经阴道操作技术尚在试验中，机头的顶端是可以展开的电极板，为测控单元提供实时的温度检测反馈，以便在消融过程中及时调整参数；将消融电极板放在支架上，经腹或经阴道超声显示肌瘤位置，将消融电极头插入肌瘤内，机头展开使装置稳定，便于控制数据输入测控单元。最佳消融直径由操作员根据子宫肌瘤的大小和位置来定，当组织达到消融电极设置的温度时即开始消融，消融电极实时监测组织阻抗、消融时间和组织温度，可避免对肌瘤部位重复消融，减少对周围子宫肌层的损伤。研究结果证明RFVTA可显著改善肌瘤相关症状，长期观察发现该技术副作用小，术中出血少，可有效避免外科手术，适用于不同部位、大小不一的多发性肌瘤的治疗；其缺点是需要全身麻醉，经腹或腹腔镜操作。接受RFVTA治疗后20例妊娠患者中7例选择终止妊娠，其余13例中，1例自然流产，12例足月活产，12例活产的患者中，9例剖宫产(75%)。Bing-Song和Berman报道的病例是腹腔镜下RFVTA，Kim和Garza-Leal等报道了经阴RFVTA的疗效。

Berman详细报道了RFVTA治疗后的妊娠病例，消融直径从0.9cm~7.6cm，肌瘤单发或多发，位于浆膜下、肌壁间、透壁、粘膜下肌瘤等，没有子宫憩室、胎盘异常、子宫破裂、疤痕或子宫肌层变薄等报道，1例40岁的患者发生并发症，G3P3，妊娠37周，剖宫产分娩婴儿2923g，术中发现为透壁肌瘤变性，直径为4.7cm，遂将肌瘤剔除，但该患者发生晚期产后出血，约1500 cc，输新鲜全血6U。

二、MRgHIFU是一种无创操作，借助超声波产生的热能治疗肌瘤，在MRgHIFU治疗过程中，配有热映射系统的MRI使肌瘤清晰可视，并实时监控目标组织热消融效果，治疗时间平均3h，可治疗2 - 10 cm大小的肌瘤。在治疗过程中，患者俯卧在MR扫描仪上，垫凝胶垫，以防止皮肤灼烧。通过冠状位、矢状位和轴位的T2加权像确定肌瘤的位置，计算机测控装置计算出热凝固所需的理想参数，系统自动生成高强度声束精确聚焦在病变目标，低能量声波信号以脉冲方式传递，并不断接受反馈随时调整，当温度达到60 - 80℃时便发生组织坏死，整个过程仅需一个护士不断监测患者的生命体征和痛苦感受，可在任何时候由患者、护士、医生或设备的安全搁置系统而停止，术后观察1-2h后如无异常可出院回家，如有必要，可重复此过程。最初FDA规定该治疗程序最多持续3 h，但不断更改，如有需要可持续4-5h。研究表明MRgHIFU可成功治疗症状性子宫肌瘤，可缩小肌瘤，减少月经量，副作用少，患者满意度高[16,17]。主要缺点：程序复杂，耗时长，价格昂贵。与RFVTA相似，最初MRgHIFU的治疗对象不包括有生育需求的患者，但经初步研究和积累经验后MRgHIFU适应征逐步扩大。

最大的两个队列研究来自Rabinovici15和 Qin21173，汇集了78接受MRgHIFU治疗后妊娠的病例，其中29例(37%)活产，14例(48%)顺产，15例(52%)剖宫产，16例流产，22例终止妊娠，1例患者因前置胎盘提前终止妊娠，早产儿体重3410g，未发生其他并发症。Rabinovici报道1例29岁患者，孕35周腹痛入院，因臀位于孕38周行剖宫产术，术中发现子宫下段肌瘤阻塞产道，遂行肌瘤切除术，术后因宫缩乏力、产后大出血，再次剖腹探查术，但无明显异常发现，患者并发DIC及成人呼吸窘迫综合征，当她再次妊娠时发生前置胎盘，行剖宫产终止妊娠，未再发生其它并发症[15]。另有研究报道24例MRgHIFU治疗后妊娠的案例，5例自然流产(21%)，19例足月分娩(79%)，唯一并发症是2006年Rabinovici描述的1例36岁女性，G1P0，足月顺产男婴，体重3050g，因胎盘迟发性剥离行徒手剥离。

【结论】

RFVTA和MRgHIFU都是微创手术方式，可作为子宫肌瘤替代治疗选择。研究表明RFVTA和MRgHIFU可缩小肌瘤体积，缓解症状。由于子宫肌瘤治疗方案影响生育结局，充分了解肌瘤消融后的生育结局对有生育需求的女性至关重要。目前尚无RFVTA或MRgHIFU治疗后妊娠结局的前瞻性研究结果，但相关研究正在进行中。

对有生育需求的子宫肌瘤女性选择治疗方案十分困难。RFVTA的优点是微创，肌瘤周围组织界限清楚，可处理不同部位体积较大的肌瘤，经阴道RFVTA尚在临床试验阶段；尽管MRgHIFU不需要全身麻醉，不进入腹腔，但需要MR介导，成本高，无法治疗所有肌瘤。但消融技术的共同缺点是样本量少，无法得到组织标本。

由于子宫凝结物会发生坏死，这是子宫肌瘤消融术后妊娠结局顾虑之所在。子宫肌瘤消融术损害了周围肌层的完整性，消融的肌瘤组织在原位残留，对于妊娠以及子宫生理机能的影响需充分评估，这些变化可能影响孕卵着床、胎盘形成和分娩时宫收缩，增加了流产、前置胎盘、子宫破裂和产后出血的风险；但治疗后肌瘤的大小和位置对生育结局的影响目前仍然未知。

在RFVTA病例报道中，仅1例发生自然流产，1例患者切除变性肌瘤后发生晚期产后出血；由于子宫肌层强度未知，预产期前预防性剖宫产率较高（75%）；由于部分患者没有生育计划，选择性终止妊娠比例较高。对MRgHIFU的研究时间相对更长，较大规模的队列研究结果证明：经MRgHIFU治疗后，患者可正常分娩。本研究102例患者中自然流产率为20.6%（21/102），略高于普通人群，但患者的平均年龄超过35岁，也是流产率升高的原因之一；主要并发症包括：阴道出血(13%)，胎盘迟发性剥离(4%)，前置胎盘(4%)，没有子宫破裂的报道。 Rabinovici报道1例患者剖宫产同时行肌瘤切除术后发生DIC和ARDS，但并非消融术所致。总之，接受MRgHIFU和RFVTA治疗后患者的妊娠结局良好，没有子宫破裂的相关报道，但样本量太小，证据尚不充分。

肌瘤消融是否影响以及如何影响生育能力尚未可知，尽管不孕患者可能合并子宫肌瘤，但不孕的根本原因可能并不在于肌瘤本身。因此，缺乏随机对照试验研究结果，很难就肌瘤消融术对生育的影响得出明确结论，究竟何种治疗方法更适合有生育需求的子宫肌瘤患者仍然未知。

Julia Keltz, Mark Levie,Scott Chudnoff, et al. Pregnancy outcomes following direct uterine fibroidthermal ablation: a review of the literature. The Journal of Minimally InvasiveGynecology (2017), doi: 10.1016